1、市人民政府关于印发天门市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知各乡、镇人民政府，各办事处、农场，天门经济开发区，沉湖林业科技示范区，天门工业园，市政府有关部门：现将天门市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法印发给你们，请认真遵照执行。二一年十月十三日 天门市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法第一条 根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 （国发200720 号） 、 人社部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见 （人社部发200966 号）和天门市城镇居民基本医疗保险实施办法 （天政发200815 号）等文件精神，为进一步扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，减轻城镇
2、参保居民门诊医疗费用负担，结合我市实际，制定本试行办法。第二条 门诊统筹立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基本统筹调剂使用，提高基本保障能力；主要依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便参保居民就医，降低医疗成本。第三条 门诊统筹基金按人员类别从当年度城镇居民基本医疗保险基金中按 15%的比例列支，实行单独建帐、单独核算。第四条 凡参加我市城镇居民基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的居民，因疾病发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准及药品目录的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按本办法支付。第五
3、条 参保居民须就近选择一家医疗保险定点基层医疗卫生机构作为自己的门诊医疗约定医院，并填写城镇居民医疗保险门诊医疗签约单 。未成年人可由其监护人选择医院。在校学生就近选择一家约定医院。未与定点医疗机构签约的参保居民，不享受城镇居民医疗保险门诊统筹待遇。第六条 选择约定医院的约期至少一个保险年度，参保居民如需在下一保险年度变更约定医院的，应于当年 10 月至 11 月底到原约定医院注销后再到新选定的医院办理签约手续。未办理变更手续者，原签约单在下一年度继续生效。第七条 参保居民凭城镇居民基本医疗保险手册 、缴费税票（参保学生凭学生证、学校证明）就医。第八条 约定医院要认真核实参保居民身份，在城镇居
4、民基本医疗保险手册上如实填写发生费用总额和报销金额。将就医信息录入计算机，并及时上传至医疗保险经办机构，医院收取患者个人自付费用后，其余部分由医疗保险经办机构与约定医院按规定结算。第九条 参保居民在约定医院门诊就医享受以下待遇：（一）在一个结算年度内，参保居民在约定医院发生的符合政策的门诊医疗费用，累计金额在 30 元以下（含 30 元）的由个人支付，累计金额在 30 元以上的费用，门诊统筹基金报销 30%，每日门诊医疗费用的报销最高限额为 15 元，每人每年门诊医疗费用累计最高报销限额为 240 元。（二）参保居民每年门诊报销限额只限当年使用，不结转到下年。（三）低保对象在惠民医院或者其它医
5、院的惠民窗口就医时，按规定享受优惠减免的费用不纳入报销范围。（四）享受特殊慢性病门诊待遇的参保居民，不再享受普通门诊统筹报销待遇。第十条 参保居民在就医时，因约定医院条件所限并经约定医院批准转往市内其它医院门诊治疗的，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到约定医院按规定报销。参保居民未经约定医院批准自行到其他医院就医的，费用不予报销。第十一条 医疗保险经办机构根据约定医院签约人数，按季度将门诊统筹医疗费预拨给约定医院。每年一季度，对各约定医院上年度门诊统筹费进行决算。决算时，若当年约定医院门诊医疗费实际发生额高于签约人员全年门诊统筹费总量的，高出部分由约定医院承担，低于签约人员全年门诊统筹费总量
6、的，结余部分的 30%奖励给约定医院，其余部分结转下年使用。第十二条 约定医院于每月初将上月办理的结算单、发票及处方汇总后报医疗保险经办机构审核，符合规定的费用纳入门诊统筹基金结算范围。第十三条 凡属城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，不得拒绝参保人员与本医疗机构签约，同时也不得拒绝有正常医疗需求的签约参保居民就诊。约定医院要合理施治、合理用药、合理检查。医疗保险经办机构检查门诊处方、门诊病历资料和查看相关财务报表时，约定医院应予以配合。第十四条 约定医院违反居民医保有关管理规定，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消其定点资格；触犯法律的，要依法追究
7、法律责任。医务人员违规操作造成医疗保险基金流失的，取消其医疗保险处方权；情节特别严重的，由纪检监察部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十五条 对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的参保居民，除追回骗取的医疗保险基金外，停止其当年的医疗保险待遇，情节严重的要追究法律责任。第十六条 医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医疗保险基金流失的，视其情节轻重给予相应的行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十七条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第十八条 本办法自 2010 年 10 月 14 日起施行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。
