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1、第七章 临终心理关怀,史宝欣,第一节 人的成长与心理发展,一、人的成长（一）成长与发展的概述人的成长和发展定义成长（growth）成长是指个体在生理方面量的增加，如日常可以测量的量性生长指标身高、体重、年龄,发展（development）发展是个体随着年龄的增长以及与环境的互动而发生的身心变化过程，是个体生命中有顺序的、可以测量的改变。发展是个体学习的结果和成熟的象征。,成熟（maturation）成熟指人的生理上的成长和发展潜能充分发挥的状态和过程，成熟主要由遗传基因决定的。成熟的概念有广义和狭义之分，广义的成熟还包括心理社会方面的内容，即个体不仅要生理方面的全面发展，还要表现出与年龄相适应

2、的行为。,成长和发展的具体内容生理方面（physiological）生理方面主要指身体的发育和人体各系统功能的完善。认知方面（cognitive）认知方面主要指智能、知识和理解能力，包括感知、判断、推理、记忆、思考和想象力。社会方面（social）社会方面主要指与他人的相互影响与相互作用。情感方面（emotional）情感方面主要指个体感觉和主观的经验如喜、怒、哀、乐的心理感受和心理表现。精神方面（spirital）精神方面主要指个体对生命和死亡的意义，以及对生命价值的认知。道德方面（moral）道德方面指个体的信仰和是非观念。,成长与发展的基本原则成长与发展是持续的、有顺序的、有规律和可预测

3、的方式进行的。如生理发展是按头尾顺序和近远顺序；心理发展也按照一定的顺序进行的，如最早的弗洛伊德理论到埃瑞克森理论。每一个社会个体都会经历相同的发展过程，即人的每个发展阶段如：婴幼儿时期、儿童时期、青少年时期、成年、老年等。每个人的发展都是按照自己的方式和速度经历各个发展阶段的，这主要由个体的遗传基因和环境因素双方互动的结果。人的每一个发展阶段都具有一定的特征和任务，每个社会个体都必须在完成（或部分完成）所处阶段的任务后，才能进入下一个阶段。每个人的态度、情绪、气质、性格、生活方式和行为等都会受到婴幼儿时期发展程度的影响。发展是通过逐步的成熟和不断的学习获得的，环境和遗传因素是个体发展的重要因

4、素，儿童必须达到一定的成熟状态才会学习。,影响成长和发展的因素遗传因素环境因素1）家庭2）学校,（二）人的成长与发展的外在表现,“自然年龄”（Physical age）生存时间长度“生理年龄”（Physiological age）生理发育指标“心理年龄”（Psychological age）心理发展水平“社会年龄”（Social age）社会化程度,（三）人的成长与发展过程,胚胎和胎儿期胚胎和胎儿期是指从受精到胎儿出生这一产前时期。许多因素对胚胎和船儿可产生不良的影响，包括病原体的侵入、药物的影响、酗酒、吸烟、母体的营养状况等等。,新生儿期新生儿期的生理发展新生儿期的心理社会发展1）依恋（at

5、tachment）2）沟通（communication）,婴儿期婴儿期指1个月至1岁阶段。婴儿的生理发展1）婴儿期的生理变化2）婴儿身体活动的发展婴儿期的心理社会发展1）信任感的建立2）沟通3）认知特点,幼儿期13岁的孩童，又称学步儿（toddlert）。幼儿期的生理发展1) 幼儿的生理变化2）幼儿身体活动的发展幼儿期的心理社会发展l）认知发展2）卫生习惯的建立（大小便的控制）情绪发展,学龄前期学龄前期指36岁的儿童，又称为游戏期儿童。学龄前期儿童的生理发展1）学龄前期儿童的生理变化2）学龄前儿童身体活动的发展学龄前期儿童的心理社会发展1）主动性的发展2）游戏通过游戏可以达到以下目的：促进身体

6、协调与平衡发展；消耗精力；与别人沟通与合作；发展想象力与创造力；体验社会活动和各种社会角色；获得各种生活经验。当然家长在选择玩具及儿童游戏的过程中应进行恰当的指导。3）道德的发展学龄前期是儿童道德观建立的重要时期，儿童从其周围成人的行为、态度和言语等方面得到对与错、好与坏的概念，而其行为被对他有重要影响的人的认可与否，又进一步强化了他的道德观念。,学龄期学龄期儿童是指612岁的儿童，此时的儿童正处于学习阶段。学龄期儿童的生理发展1）学龄期儿童的生理发展2）学龄期儿童的身体活动发展,学龄期儿童的心理社会发展1）认知的发展学龄期是儿童接受正规学校教育的时期，也是其长知识的黄金阶段。此时儿童的思维已

7、从皮亚杰的前运思期步入具体运思潮。即已经脱离了以自我为中心和非逻辑性思维的特征，而表现出强烈的逻辑思维能力，具有时空概念，但还不具有抽象思维能力。2）交友学龄儿童开始走出家庭，其活动的空间已从家庭扩展到了学校。此时儿童的任务除了发展认知外，就是与同学建立起亲密的朋友关系。以满足其愿意被群体接受、愿意得到别人肯定与赞同的强烈愿望。如果儿童在此阶段不能成功地建立起这种关系，就会很容易产生孤独和自卑感。3）对人格的发展根据艾瑞克森的理论此阶段的学龄儿童心理社会方面的发展面临着勤奋对自卑的危机。如果儿童在认识学习与身体活动中得到成功，获得足够的满足感，就会发展出更加勤奋的力量，如果在学习和活动中经历了

8、过多的挫折和失败，就容易产生自卑感。4）兴趣的建立学龄期儿童由于智力和认知的发展，会建立广泛的兴趣和爱好，如喜欢游戏、集邮、唱歌、跳舞、画画、看书、看电视等等。5）自我发展自我意识是儿童进入学校后，从父母及老师、同学对他的态度，以及在与同伴较量的结果中逐渐产生的。,青春期青春期指1220岁阶段。青春期青少年的生理发展1）身高与体重2）第二件征出现,青春期青少年的心理社会发展1）认知的发展在青春期青少年的认知能力已从具体运思期进入了形式运思潮，他们的思维已逐渐成熟，具有了抽象思维能力，具有丰富的想象力和创造力。2）角色认同随着青少年生理的成熟和独立意识的增强，开始对自己身体的变化有了进一步的了解

9、并接受了变化这一现实，对自己的性别角色有了更多的理解，从而产生了自我和性别角色认同。,3）人际关系的建立和发展与父母的关系：随着青春期独立性和决择能力的增强，青少年精神上的独立与经济上的依赖可能会影响其同父母的关系。与同龄人的关系：青少年能够与趣味相投的同龄人建立起更加密切的朋友关系。与异性的关系：随着青春期的性成熟，青少年开始注意自己的性特征和性喜好，并可能进一步和异性伙伴发展异性间的感情。,4）职业选择此时青少年开始为未来的谋生与职业的选择作准备，如利用假期打工获得一些工作经验，以进一步明确自己的兴趣、爱好与志向。影响一个人选择职业的因素是多种多样的，如家庭的社会经济地位、就读学校、父母的

10、导向、个人的兴趣爱好等。5）人生观道德观的确立青少年会反复审视他们早期所发展的价值观，并进一步确立理想、道德观念、世界观和人生观。,成年期是人生经历最长的一段时期，约从2065岁，又可再细分为2030岁的青年期，3040岁的壮年期和4065岁的中年期。成年期的生理变化,成年期成人社会角色的适应1）职业的适应此阶段的青年人已开始从业，他需要不断调整自己来适应工作的要求，良好的适应能力和对专业的喜爱可为其带来工作上的满意和进一步追求事业成就的信心。2）亲密关系的建立根据艾瑞克森的理论，青年期成人的心理社会发展任务是发展亲密感。此时的青年人已相当成熟，愿意和他亲近的人一起分享其内心的感受，并共同生活

11、，建立亲密关系组成家庭。此外，亲密关系还指成年人之间建立的密切的朋友关系。3）培养下一代成年人在成功建立起家庭以后，就需要考虑如何照料和培育下一代。4）事业的成就成年人需要有成就感，他们希望自己有所作为，得到别人的肯定，为社会做贡献。,老年期老年人是指年龄超过65岁的社会个体。老年期的生理变化老年人心理社会方面的适应1）对退休的适应退休即完全脱离工作岗位。对一些老年人而言，退休是一件渴望已久的事情，而对另一些老年人来说却是一件令人恐惧和难以接受的事情。不论属于哪种情况，退休都需要有一个适应过程。首先需要合理安排起居活动的时间，其次需要适应退休后收入的减少，此外还需要适应角色的改变等。,2）对丧

12、偶的适应在人生历程中个体所承受的最大的精神打击和情绪失落莫过于丧偶。其中一人因故逝去，另一人将如何面对生活是其生命中遇到的最大的难题。丧偶者必须学会适应。正如佛洛姆指出“纪念一个人最好的方式就是照常生活，如果让自己一直生活在悲痛之中。反而是破坏了对配偶的怀念”。此外，老年人还须作出许多适应，包括对生理功能退化后的适应、角色改变后的适应、以及面对死亡的适应。,（四）舒伯（Super）人的成长五阶段理论,成长阶段（出生14岁）成长阶段的主要任务是得到家庭、学校中重要人物的认同，发展并确立自我概念。此阶段的重点是身体与心理的成长。通过获得的经验去了解周围环境，并以此作为试探选择的依据。,成长阶段还可

13、以细分为3个次阶段：幻想（Fantasy，410岁）：需求占决定性因素，角色扮演在这个阶段很重要。兴趣（Interest，1112岁）：喜欢是抱负和所从事活动的主要原因。能力（Capacity，1314岁）：能力占的比重较大，但也会考虑工作要求的条件。,探索阶段（1524岁）探索阶段的主要任务是自我概念的形成、自我检视、角色尝试、学校中的人际关系探索、休闲活动与从事兼职工作而进一步了解社会。,探索阶段的3个次阶段如下：试探（Tentative，1517岁）：会考虑自己的需求、兴趣、能力、价值与机会。并会透过幻想、讨论、课程、工作等尝试，做试探性的选择。此时的选择会缩小范围，但因仍对自己的能力、

14、未来的学习与就业机会不是很确定，所以现在的一些选择以后并不会采用。过渡（Transition，1821岁）：会考虑现实的状况，并试图将自我概念实施。尝试（Trial，2224岁）：已经确定了一个似乎比较适当的领域，找到一份入门的工作，并尝试将它作为维持生活的工作。此阶段所选择的工作范围会更缩小，只会选择可能提供重要机会的工作。,建立阶段（2544岁）建立阶段的主要任务是凭借尝试错误，以确定前一阶段的人生选择与决定是否正确。如果自己认为决定正确，就会去进一步努力经营，计划长期从事一种职业。选择配偶建立家庭，赡养父母抚育下一代。,建立阶段可以细分为2个次阶段：尝试（Trial，2530岁）：原本以

15、为适合的工作或婚姻，后来可能发现不太满意，于是会有一些改变，此阶段的尝试是定向后的尝试，不同于探索阶段的尝试。稳定（Stabilization，3144岁）：当职业型态和婚姻都很明确后，便力图稳定，努力在工作中谋取一个安定的位子，在家庭生活中努力承担责任。,维持阶段（4564岁）维持阶段的主要任务是守住已经取得的经济和社会地位，并为退休做计划。,衰退阶段（65岁至死亡）衰退阶段的主要任务是因为体力与心理能力逐渐衰退，工作活动和生活状态也随之改变，因此必须发展新的角色：先是变成选择性的参与者，然后成为完全的观察者。减速（Deceleration，6070岁）：工作速度变慢，工作责任或性质也发生改

16、变，以适应逐渐衰退的体力与心理。许多人会找一份代替全职的兼职工作。退休（Retirement，71岁至死亡)：有些人能够很愉快地适应并接受完全停止工作；有些人则有些适应困难、整天郁郁寡欢。,19761979年，舒伯除了原有的发展阶段理论外，又加入了角色理论，从而提出一个广度与深度都更佳的生活广度、生活空间的生涯发展观（Life-Span, Life-Space Career Development），并以“生涯彩虹图”（Life-Career Rainbow）表示该理论。,根据舒伯的看法，一个人一生中扮演各种角色，就如同一条彩虹同时具有许多色带。这些角色包括儿女、学生、休闲者、公民、工作者、配

17、偶、家管人员、父母及退休者等九项，这九个角色主要是在家庭、社区、学校及工作场所四个人生舞台上扮演。在彩虹图中，每一阶段都有其显著角色，成长阶段是儿童；探索阶段是学生；建立阶段先是家长，而后是工作者；在45岁左右的维持阶段，学生角色会再次出现，工作角色中断，公民与休闲者的角色份量逐渐增加。,二、人的心理发展,（一）弗洛伊德的心理发展理论观点西格蒙德弗洛伊德（Sigmund Freud 18561939）是奥地利的心理学家、精神病医师，被誉为“现代心理学之父”，是心理精神分析学派的创始人。弗洛伊德将人的心理分为意识和潜意识两个对立方面，他认为存在于潜意识中的“里比多”（Libido），即“性本能”

18、（Sexual drive）是人的心理的基本动力，是摆布个体命运、决定个体社会发展的永恒力量。弗洛伊得所说的“性本能”中的“性”与通常人们所说的与生殖有关的“性”含义不同，而是指人所固有的一种追求身体快乐感的本能，这种本能是个体心理发展的原动力。,弗洛伊德的人格结构理论认为人格由三部分组成：本我（id）本我是人格最主要的部分，是潜意识欲望的根源，包含遗传的各种内容，本我出生时就已存在。本我受快乐原则（pleasure principle）支配，目的在于争取最大的快乐的痛苦。自我（ego）自我是大脑中作用于本我与外部世界的一种特殊结构，自我的功能是在本我的冲动和超我的控制发生对抗时进行平衡。自我

19、考虑现实遵循唯实原则（reality principle），在本我的冲动得到控制后，自我在应付世事时也就得到了保护，即按照社会所能接受的方式指导和规范自己的行为。超我（superego）超我是为维持社会准则的一种特殊结构，属良心和道德范畴。超我按照理想原则（ideal principle）行事，依据社会伦理道德监督自我的表现。,关于人的心理发展阶段口欲期（oral stage）口欲期处于l岁以前，此期原欲集中在口部。婴儿的吸吮和进食欲望如果能得到出充分的满足，可给婴儿带来舒适和安全感。如果此阶段婴儿没得到满足或过于满足，则会造成人格的固结现象（fixation）。因而会出现日后的自恋、过分乐观

20、或悲观、吮手指、咬指甲、吸烟、酗酒等行为。,肛门期（anal stage）肛门期在1岁到3岁期间，此时幼儿的原欲集中在肛门部位。幼儿心理与行为的健康发展建立在控制排便所带来的愉快经历上，从而养成讲卫生、遵守秩序的习惯和自控能力。固结则会造成缺乏自我意识或自以为是等。,性蕾期（phallic stage）性蕾期在3岁至6岁期间，此时的原欲集中在幼儿自己的生殖器。儿童最初的性情感是向双亲发展的，男孩通过恋母情结而更喜欢母亲，而女孩则通过恋父情结偏爱父亲，健康的性心理发展在于与同性别的父亲或母亲建立起性别认同感。当幼儿知道他的欲望需要控制时，超我便开始发展。固结则会造成性别认同困难或难以建立起正确的

21、道德观念。,潜伏期（latency stage）潜伏期指6岁至青春期阶段。随着超我的建立，此时的儿童进入了潜伏期，把性冲动和攻击的冲动深深地埋藏在潜意识中，将精力集中在智力和身体的活动方面。此期是平静的，愉快来自于外部环境，固结则会造成压迫或强迫性人格。,生殖期（genital stage）青春期开始以后，原欲又重新回到生殖器。但此时的儿童已经成长为青年人，他们能够面对现实，将注意力从双亲转移到自己喜爱的性伴侣身上，从而建立起自己的生活。如果这阶段失败了，可导致个体出现身心方面的功能失常。,弗洛伊德关于人的“生命本能”和“死亡本能”的观点“生命本能”（Eros）“死亡本能”（Thanatos）

22、,（二）艾瑞克森的心理社会发展学说,艾瑞克森（Erik Erikson）是弗洛伊德的学生，他将弗洛伊德的理论扩展到社会层面，因此他的理论被称为心理社会发展学说（theory of psychosocial development）。艾里克森认为人格的每个部分是分别在人的各个发展阶段形成的，个体通过每个阶段才能发展成一个完整的整体。,艾瑞克森将人格发展分为8个时期，即口感期、肛肌期、生殖运动期、潜在期、青春期、成年早期、中年期和老年期。人在每个时期都会有一个主要的心理社会危机要面对，危机是个体逐渐成熟的自我与社会之间的一种普遍冲突。能否将危机处理好将会导致正性或负性的社会心理发展结果。危机解决得

23、愈好就愈接近正性，也就愈能发展成健康的人格。每个人都必须通过所有阶段，在通过各个阶段时不一定都是顺利的。前一阶段成功的人，下一阶段就比较容易成功。,（三）皮亚杰的认知发展学说,皮亚杰（Jean Piaget）是瑞士杰出的心理学家，他通过对儿童行为的详细观察发展了认知发展学说（theory of cognitive development）。皮亚杰认为儿童思维的发展并不是由教师或父母传授给儿童的，是通过儿童与环境的相互作用，逐步将简单的概念集合成较复杂的概念形成的。认知发展是儿童通过自己的活动主动发现和积极形成的过程。皮亚杰认为这个过程是通过适应（adaption）来完成的，适应是个体应付环境的

24、能力。认知的适应有两大基本类型，即同化（assimilation）和调适（accomodation），同化是指将事物的改变合并到个人已知的认知体系内。调适是指改变个体目前已知的认知功能去适应新的情况。,皮亚杰将认知发展过程分为四个阶段。感觉运动期（sensorimotor period）感觉运动期为02岁期间。皮亚杰又进一步将感觉运动期分为6个小段，即运用反射期、初级循环反应期、二级循环反应期、二级图式协调期、三级循环反应期以及思维开始期。该阶段的思维特点是婴幼儿通过他的身体动作和感觉认识周围的世界。,前运思期（preoperational period）前运思期为27岁。在此阶段，儿童的思维

25、发展到了使用符号的水平，即开始用语言来表达自己的需要。但此时的儿童思维尚缺乏系统性和逻辑性。以自我为中心，观察事物时只能集中于问题的一个方面，不能持久和对事物进行分类。,具体运思期（concrete operation period）具体运思期为711岁。在此阶段儿童摆脱了以自我为中心，能够同时考虑问题的两个或更多方面，能够接受物体的数目、长度、面积、体积和重量的改变。想法比以前具体，不再只凭直觉。看世界也比较客观和实际，并能够以他人的观点来看世界。具有时空概念，不但能判断距离的远近，还能同时想到过去、现在和将来。开始具有逻辑思维能力。,形式运思期（formal operational per

26、iod）形式运思期指12岁以后，此阶段的青年人思维迅速发展，进入纯粹抽象和假设的领域。他们能够单独在心中整理自己的思想，并能按所有的可能性作出推测和判断。青年人还能以社会可接受的方式与他人建立相互关系，并能理解各种抽象的原则，如正义、自由和博爱等等。,皮亚杰还指出：认知发展的阶段顺序应该是不变的，人们可以以不同的速度通过这些阶段。即使有人不可能达到每个阶段应具备的认知能力，但也将按顺序通过他所应该完成的各阶段。阶段意味着成长被划分为本质上不同的时期。每个阶段都有着不同的思维特征，因此可以根据儿童所处的不同阶段来预测他可能出现的行为。文化上的普遍性：认知发展的阶段和顺序不会受不同文化的影响。皮亚

27、杰的认知发展学说被临终关怀工作者广泛应用于儿童晚期病人的教育和沟通上，如在与儿童沟通时应注意避免使用抽象难懂的词句，从而达到有效的沟通上。,（四）鲍定的心理动力论,二十世纪50年代心理学家鲍定（Bordin，1955）等人在弗洛伊德精神分析学派理论的基础上发展了心理动力理论（Psychodynamic approach）。1963年鲍定与共其同事纳曼奇（Nachmann）和塞格尔（Segal）提出了心理动力论有关个人心理发展与职业关系的八项基本要素：,人类发展是一个连续过程。人类婴儿阶段最早期、最简单的生理、心理发展历程，与成人阶段最复杂的智力和生理、心理发展息息相关。在对自身需求的满足方面，

28、复杂的成人行为与简单的婴儿行为间并没有本质的区别。每一个人的需求类型在人生的前6年就已经确定，只有少部分可以在人生的后期得到修正。人们所寻求的职业应由其需求来决定，而其需求在其6岁前就已发展完成。这个理论适用于各种不同年龄的人，唯有两项例外：不适用于受到外界文化或经济因素限制的人，或是受到这些外在因素刺激的人。不适用于在工作上得不到满足的人。工作是一种婴儿期冲动（Infantile impulse）造成升华作用的表现，工作升华成为社会所能接受的行为。缺乏对职业的了解可能使个体所选择的工作无法实现其心理的预期。每一种工作都可被列入不同的职业群中，而每一职业群都代表着不同心理需求的满足类型。,心理

29、动力论关于人的心理发展理论，在强调个体早期心理发展的作用方面与弗洛伊德的精神分析学派的理论基本相同。将心理动力论观点引入临终心理咨询对理解和探究晚期病人“过去”的生活经验对其内在心理因素的影响，以及工作和职业对他的现实意义均有一定的参考价值。,（五）威尔伯关于人的意识发展阶段理论,肯威尔伯提出人的意识经历了三个不同水平的心理发展阶段，在每一个心理阶段都有其显著的心理活动特征。前个体阶段（Prepersonal）心理活动特征：1）身体物理感觉（Sensori）；2）虚幻情感（Phantasmic-emotional）；3）代理头脑（大脑直接对内外环境刺激反应）（Representative mi

30、nd）。心理发展特征：以下论述的三种“自我”形成是前个体阶段心理发展的显著特征：1）身体自我（Physical self）；2）情感自我（Emotion self）；3）思维自我（Mental self）。,个体阶段（Personal）心理活动特征：1）标准角色心理（Rule-role mind）；2）规范内省心理（Formal-reflexive mind）；3）想象逻辑心理（Vision-logic mind ）。心理发展特征：1）内控力形成（Internal locus of control）；2）移位理解力形成（神入）（Empathy）；3）整体心理素质发展（Universal pri

31、nciles）。,超个体阶段（Trans-personal）心理活动特征：1）有对超自然力的敏感性（Psychic）；2）有敏锐的辨别力（Subtle）；3）因果关系判断思维（Causal）。心理发展特征：1）顿悟理解（Direct apprehension ）；2）直觉力发展（Intuition）；3）对超自然力的灵感（Psychic）,三、心理发展与健康的“自我”,（）“自我”的概念与功能“自我”（Ego）的概念弗洛伊德在探讨人格（Personality）时，提出了构成人格的三个基本组成部分：即“本我”（Id），“自我”（ego）和“超我”（Superego），通过三种人格结构之间的交互作

32、用，使得个体能够在面对环境时表现出某种适应性行为。,美国心理治疗专家费池（Fitts,W.H. 1965）界定了自我概念所包含的五种基本结构：身体自我（Physical/PH）；道德伦理自我（Moral-ethical/ME）；心理自我（Personal self/PER）；家庭自我（Family self/FA）；社会自我（Social self/SO）。,“自我”的功能“自我”以现实为导向（Reality-oriented），其主要功能包括：认识世界，改造世界，以利发展1）意识外部环境；2）避免环境过强刺激，保护自身；3）改造环境，满足自身需求。调控本我，满足需求，避免伤害。对本我需求内在

33、欲望进行调控，根据不同环境条件，有的立即满足，有的推迟满足，有的则需抑制内在需求。,（二）健康的“自我”与“超越自我”需求,自我概念的基本形态和“健康的自我”心理学研究表明个体的自我概念（Concept of self）可以表现为以下三种自我基本形态之一种：封闭的自我（Rigid self）；整体的自我（Tntegrated self）；模糊的自我（Confused self）。,在上述三种自我基本形态中，“整体的自我”属于健康的自我形态，表现为既有明确的自我概念，又不对自我加以封闭，可以根据外部环境和条件适时地对自身加以改造。因此“整体的自我”适合于自我的成长和发展。“封闭的自我”和“模糊的

34、自我”，都不利于自我根据环境与条件对自身进行调整。因此“封闭的自我”和“模糊的自我”都不适合自我的成长和发展。,影响自我概念的因素早期的生活经验。如前所述个体在幼年时“自我”的概念非常模糊，很多价值取向都在探索和未定状态，此时生活中的经验对人的影响就变得非常重大，特别是重要人物（对当事人而言）的影响会更为突出。库柏史密斯（Cooper Smith）：自我概念在生命的早期即在儿童中期（10岁左右）就已成型。个体对自己的看法已经相当稳定，环境的变化只会导致自我评价短暂的改变，很快一切还会还原到原来的自我概念上。环境对自我概念的影响不应被忽视，个体可以通过自身的努力而对自我加以改变。,年龄与成熟许多

35、研究告诉表明，在一般情况下自我概念的发展与个体的年龄和成熟程度呈正比。,文化背景与社会环境莫斯（Morse）曾以实证研究证实了个体的文化背景会明显地影响其对自我的评价。通常来自文化环境较好地域的个体会表现出一种“安全”、“自信”和化过”的自我评价。反之，来自发展中国家或文化环境较差地域的个体则多倾向于评价自己“不如他人”，并对所处环境容易表现出一种“不安”的评价。,千百年来中国国民深受儒家思想的影响，在教育方面强调集体观念和集体行为，不鼓励人们有强烈的自我意识。“外控性格”（External control）普遍受到鼓励和培养。,性别性别对自我概念的影响，在一定程度上也是文化和社会环境的影响。

36、在人类发展的历史长河中自母系氏族社会解体以来，“重男轻女”的现象一直存在，这种现象也影响了人们自我概念的形成。,人的基本需求和“超越自我需求”美国著名心理学家亚伯拉罕马斯洛（Abraham Maslow，19081970）曾提出了人的基本需求理论，被西方理论界认为是人类了解自己的又一块里程碑，形成了心理学发展中的”第三次浪潮”。马斯格认为个体是一个统一的、有组织的整体，个体的绝大多数欲望和冲动是互相关联的。驱使人类行为和发展的是若干始终不变、遗传的本能的需要。而这些需要不仅仅是生理的，很多是心理的需要。马斯洛认为人类有五种基本需求：,生理需求（Physiological needs）；安全需求

37、（Security needs）；归属与爱的需求（Belonging & love）；自尊需求（Self Esteem needs）；自我实现需求（Self actualization needs）,超个人心理学（Transpersonal Psychology）21世纪后发展起来的心理学新兴学派“超个人心理学”，被称为心理学发展的“第四次浪潮”。超个人心理学在心理辅导方面强调促进提高个体的意识层次，它不仅充分肯定个体所具有的“自我实现”的潜能，而且还充分肯定个体具有“超过自我”的潜能。超个人心理学认为，当个体真正体验到存在本身的完整性时，他就有可能达到“超越自我”的境界，此时他可以意识到“分

38、离与孤立的自我”其实只是一种错觉，原来自己与他人及宇宙是一体的，个体可以扩展意识的范围，以达到超越自我和超越时空的界限。超个人心理学的理论与方法在临终心理关怀实践中具有重要的现实意义。因为超个人心理学的理论与方法所强调的是开拓晚期病人及其家属自身所具有的发展潜能，并由他们自己解决问题，实现自我成长。,第三节 晚期病人心理发展,一、在库伯罗斯临终心理发展理论1969库伯罗斯出版了论死亡和濒死（Death and Dying）一书，这是她通过与大约200名患有生命威胁疾病的晚期病人进行深入、系统的谈话和细致观察而总结出来的。库伯罗斯不仅研究了晚期病人及其家属的心理发展，而且还研究了医护人员对他们的

39、态度，以及医护人员的态度对晚期病人的影响等专题。这一专著的出版引起了学术界的广泛关注和高度评价，这本书被学术界认为是本世纪医学发展的一个重要里程碑。,1975库伯罗斯又出版了一本具有重要影响的临终关怀领域心理学方面的专著死亡：成长的最后阶段（DEATH:The Final Stage of Growth），提出了濒死和死亡为人的心理成长提供了最后机遇的理论观点。,（）否认（震惊）（Denial/Shock）,晚期病人对病情的否认反应是一种心理防御反应，是个体得到令人震惊的坏消息时的心理缓冲。,（二）愤怒（焦虑）（Anger/Emotion）,当有关自身疾病的坏消息被证实后，晚期病人随之而来的心

40、理反应就是：气愤、暴怒和嫉妒。愤怒是急性焦虑的表现。在这阶段晚期病人自己总是觉得很沮丧，“为什么我这么倒霉？！”特别是当晚期病人由于疾病而疼痛难忍或活动受到限制时，如果他看到电视中的欢快场面，就会很生气并可能会动怒。对于晚期病人家属和同事来讲，处于愤怒阶段的晚期病人很难照护。,（三）讨价还价（Bargaining）,晚期病人心理发展的第三阶段是“讨价还价”阶段，英文Bargainin一词也可译为“协议”。库伯罗斯观察，晚期病人这一阶段持续的时间一般很短，而且不如前两个阶段明显。在西方国家是指晚期病人同上帝进行“讨价还价”或达成“协议”。在我国晚期病人的“讨价还价”多数不是与上帝讨价还价，而是与

41、“命运”讨价还价，希望能找到一位高明的医生及灵丹妙药，或寄希望于“医学的重大突破”。很多晚期病人在这一阶段突出地表现为“求生尽责”，希望能延长生命以完成未尽事业，为家人、单位或社会再做贡献。,（四）抑郁（Preparatory Depression）,随着病情的发展，身体状况进一步恶化，晚期病人此时不再否认他的病情，面临必须接受更多令其痛苦与不适的治疗措施，此时的治疗效果不能令其满意，身体更加虚弱，他的麻木、超脱、气愤或暴怒，全部被一种巨大的失落感所取代。造成失落感的原因可以是具体的，如疾病的进一步恶化、身体某种功能的丧失或衰弱、频繁的痛苦的治疗、经济负担的不断加重、永远失去得到更好工作与地位

42、的机会、失业、家人无人照顾，等等。晚期病人的失落感、悲伤和沮丧，除包括上述原因外，还包括他们为最终告别这个世界所做的准备。前者引发的是反应性抑郁，后者引发的是预期性抑郁。晚期病人的抑郁是上述两种抑郁的复合。处于抑郁状态的晚期病人通常表现为沉默，对周围事物反应淡漠。此时如使晚期病人对周围事物产生兴趣，一般不会产生积极效果。晚期病人的沮丧和抑郁对实现在安祥和宁为中去世的目标是必不可少的，同时也是有益的。因为晚期病人只有经历过内心的巨大痛苦和抑郁才能达到“接纳死亡”的境界。,（五）接纳（Acceptance）,如果晚期病人得到了有益的帮助并经历了前面所讲的心理发展各个阶段，并有足够的生存时间（即排除

43、突然死亡），他将进入一个崭新的心理发展阶段“漫长旅程前的最后休息。”心理学理论认为“接纳死亡”或多或少地存在于每个人的生命过程中，如同弗洛伊德所讲的“死亡本能”。在这阶段晚期病人不会心灰意冷，也不再抱怨命运，他仍然向他的亲人和朋友以及他所能接触到的人表达他以往的感受。此时他能回忆起许多往事和朋友。通常晚期病人表现为疲倦、虚弱，需要经常睡觉，晚期病人希望一个人悄悄地离开人世。,二、帕蒂森的临终心理发展二阶段理论,帕蒂森关于晚期病人心理发展过程的理论是在威斯曼（Weisman,1974）的晚期病人心理发展三阶段模式的基础上提出的。（一）急性危机期（Acute Crisis Phase）在这一阶段晚

44、期病人已经觉察到自己将面临死亡，其心理反应以焦虑为主，并且其焦虑水平将在这一期内达到峰值。晚期病人的焦虑具体有以下五个特征：情境压力和危机无法解决；遇到的问题超越了个人所能应付的能力；死亡威胁着自我实现的目标；危机的发展随着心理防御机制的形成出现先上升后下降的趋势；危机引发了未解决的其他心理冲突，危机具有复合性。,（二）慢性生存濒死期（Chronic Living-Dying Phase）,这一期的划分是从个体意识到将要到来的死亡的威胁到死亡的发生这一阶段。在此期间，晚期病人的焦虑水平已逐渐降低，并且学习面对恐惧，逐渐接受濒死的事实。按照威斯曼的晚期病人心理发展三阶段模式，在第二期后还应有一个

45、“末期”（即临终期，Terminal phase）被称为“死亡之轨”（Death trajectory）。在此时晚期病人已经准备好面对死亡离开世界。,第三节 临终心理关怀的策略与方法,一、临终心理关怀的目标与策略（一）临终心理关怀的目标使晚期病人实现临终与平静。有效控制焦点和抑郁。促进心理健康发展。,（二）临终心理关怀的策略,发展一种姑息性临终心理关怀模式要具有“初学者的头脑”做到“无条件积极关怀”做到“四多”和“四少”。多“促进”（facilitating）,少治疗（treatment & curing ）。多“倾听”（listening）,少解决问题（problem solving）。多“

46、理解”（understanding），少“诊断”和“判断”（diagnosis & judging）。多“同理心”（empathy），少“同情心”（sympathy）。,二、临终心理关怀的方法,（一）面对死亡，家属旅行（二）促进度过危机所有的危机都涉及到痛苦与焦虑。晚期病人存在着三种不同水平的痛苦与焦虑：潜意识水平（level of the shadow）；自我水平（level of ego）；超验水平（level of the transcendent being）。第一级水平的痛苦与焦虑，来自于对身体分离的恐惧和同自己所满意的资源相联系的期望，以及这种联系可能被破坏，或这种联系一定会被破坏

47、的感觉。第二级水平的痛苦和焦虑，来自一个人对心理上分离的恐惧。第三级水平的痛苦和焦虑，是人的痛苦和焦虑水平的最深层次，来自于对本我与存在本源相分离的恐惧。,实现发展自我的条件包括：第一，摆脱心理防卫的需求；第二，增加意识的程度；第三，放弃“联结”，自愿超越原有自我。,第四节 居丧照护理论与实践,一、悲伤的发展过程（一）派克斯提出的悲伤反应四阶段论。心理学家派克斯（Parkes,1972）通过研究提出：个人悲伤的过程可以分成四个不同的阶段，这四个阶段是循序渐进的，每个阶段间的转换是逐渐推进的，中间没有明显的界限。这四个阶段是：麻木渴望颓丧复元派克斯的研究表明，居丧者经历上述四个阶段大体需要一年的

48、时间。,（二）卡文诺夫的悲伤发展七阶段论,罗伯特卡文诺夫（Robert kavanaugh,1974）通过研究提出了关于人的悲伤发展七阶段论。这七个阶段分别是：震惊（shock）解组（disorganization）反复无常的情绪（volatile emotion）罪恶感（guilt）失落与寂寞（loss and loneliness）解脱（relif）重组（reorganization）,（三）史班格勒的悲伤反应理论,史班格勒（Spangler）通过研究提出了悲伤反应的四阶段理论，以及每一个阶段在认 知、情感、身体、社会关系、心理防卫机制等方面一般会出现的具体反应。震惊阶段一般经历数小时至一

49、周。认知（congnitive）方面可能出现反应：1）思考缓慢或解组、2）思考闭塞、3）愿望与死者联结在一起、4）自杀意念、5）似乎表面不受影响情感（affective）方面可能出现的反应：1）心灵麻木、2）感觉能力迟钝、3）情绪爆发、4）安乐感、5）歇斯底里症状、6）不受影响身体（somatic）方面可能出现的反应：1）身体麻木、2）非现实感、3）感觉自己能存在于现实之外、4）过度活动、5）过少活动、6）说话过多社会关系（social relations）方面可能会出现的反应：1）被动的人际关系、2）缺乏对他人的觉察心理防卫机制（coping mechanism）：1）否认、2）理智化、3）自我感丧失,