1、 林芝地区人民医院姓名 刘小建 科室 内科 床号 3 床 住院号 11120188LYBZ1入 院 病 历姓名 刘小建 工作单位职别 林芝地区宏伟林场小学教师性别 男性 住址 林芝地区宏伟林场小学 年龄 24 岁 入院日期 2011 年 12 月 13 日婚否 未婚 病史采集日期 2011 年 12 月 13 日籍贯 河北邯郸 病史记录日期 2011 年 12 月 13 日民族 汉族 病史陈述者 本人主诉 咳嗽咳痰 7 天，发热伴阴囊肿大 1 天现病史 7 天前不慎受凉后咳嗽，咯黄色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽剧烈时感胸痛，自服抗病毒冲剂及板蓝根冲剂，无效，1 天前自觉发热，体温未测，感阴囊肿
2、大，疼痛，为求系统治疗遂入院，病程中，神情，精神差，纳差，夜眠差，体重改变不显，小便赤黄，大便干燥。过去史 否认肝炎结核菌痢等传染病史。否认手术外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。出生于原籍。否认疫水接触史。家族中无类似病史。否认烟酒等特殊不良生活嗜好。系统回顾五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 消化系：无慢性胃炎、慢性胆囊炎史血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史。神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 运动系：无游走
3、性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 外伤、手术史：无 中毒及药物等过敏史：无个人史 出生原籍，无血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史。家族史 父、母健在。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。两子身体均健康。体格检查一般情况 体温 39.2，脉搏 104 次/min，呼吸 23/min，血压 90/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，急性病容，体检合作。皮肤 面红，弹性尚可，皮温较高，无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 各浅表淋巴结未触及。头部 头颅：无畸形，发黑、分布均匀，无顶秃。林芝地区人民医院姓名 刘小建 科室 内科 床号 3 床
4、 住院号 11120188LYBZ2眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回
5、流征阴性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。胸部 胸廓无畸形，无肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：呈清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音清，未及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起。触诊：未触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：叩诊 心脏浊音界如下图。锁骨中线距前正中线 9cm。右(cm) 肋间 左(cm)2 32 53 7 8听诊：心音正常，心率 104 次/min，律齐，各瓣膜听诊
6、区未及病理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。触诊：腹壁柔软，剑突下压痛（+） ，未及反跳痛；肝、脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第 6 肋间，无移动性浊音，两季肋部无叩击痛。双肾区叩痛阳性。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外生殖器及肛门 发育正常。肛门无痔、瘘。正常男性外生殖器，阴囊肿大，皮肤大，可触及肿大之睾丸，睾丸触痛阳性。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢未见浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床
7、无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，林芝地区人民医院姓名 刘小建 科室 内科 床号 3 床 住院号 11120188LYBZ3肱三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查心电图示：窦性心动过速；血常规：血红蛋白 206g/L，红细胞 5.21012/L，白细胞 11.2109/L，中性 78.0%。胸片示：双肺纹理稍多，未见明显异常。小结刘小建，男性，24 岁，西藏林芝地区红卫林场小学教师，因咳嗽咳痰 7 天，发热伴阴囊肿大 1 天入院。7 天前不慎受凉后咳
8、嗽，咯黄色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽剧烈时感胸痛，自服抗病毒冲剂及板蓝根冲剂，无效，1 天前自觉发热，体温未测，感阴囊肿大，疼痛，为求系统治疗遂入院，病程中，神情，精神差，纳差，夜眠差，体重改变不显，小便赤黄，大便干燥。体检检查 体温39.2，脉搏 104 次/min，呼吸 23/min，血压 90/70mmHg，急性病容，咽部轻度充血，心率 104 次/min，剑突下压痛阳性，双肾区轻叩痛。正常男性外生殖器，阴囊肿大，皮肤大，可触及肿大之睾丸，睾丸触痛阳性。心电图示：窦性心动过速；血常规：血红蛋白 206g/L，红细胞 5.21012/L，白细胞 11.2109/L，中性78.0%。胸片示：双肺纹理稍多，未见明显异常。最后诊断 初步诊断 1急性上呼吸道感染2. 双侧睾丸炎1 急性上呼吸道感染2 双侧睾丸炎主任签名： 记录者：王玉娥2011 年 12 月 13 日
