1、本课件详细介绍了影响颈椎病外科治疗疗效的影响因素，并分别对各种内在因素和外在因素进行了详细解释，用大量案例进行说明，并配有大量图片，有助于学员系统、全面地掌握影响颈椎病外科治疗疗效的因素。一、概述颈椎病疗效的评价有很多种方法，其中比较公认的包括下面一些： JOA 评分（17 分法） 改良 JOA17 分法评分表（1994 年版） 40 分法 Neck Disability Index 简明健康状况调查表（SF-36）国内对颈椎病外科治疗进行了调查，如下。61 例单开门椎管扩大成型术治疗脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化 10 年以上随访疗效观察：54%-76%。王少波等，中华骨科杂志 1999。61
2、例神经根型颈椎病前路手术(1-10 年随访，平均 6 年 9 月）：优良率 90.1%。殷华符，北医学报，1975。手法治疗导致的比较微小的脊髓损伤会影响颈椎病外科疗效吗？二、内在因素影响颈椎病外科治疗疗效的内在因素包括病程、年龄、是否合并脊髓损伤、脊髓病的轻重、颈椎管狭窄合颈椎后突畸形、致病因素、手术后的康复、合并症、颈椎退行性疾病的发展以及心理因素。1. 病程长，疗效差61 例后路单开门椎管扩大成行术外科治疗的疗效，平均 11 年 8 位的随访发现，病程越长疗效越差，见下表。可以看到，6 个月、小于 6 个月、7-12 个月、3 个月到 4 个月、大于 25 个月的疗效随着病程的延长逐渐降
3、低。 2. 年龄小，疗效佳同一种调查研究结果显示，年龄小疗效要比年龄大的好，见下表。可以看到，小于 40 岁、40-50 岁、0-60 岁、60 岁以上，疗效逐渐减低。3. 合并脊髓损伤疗效差如果颈椎病合并脊髓损伤也会影响疗效，这里提到的脊髓损伤，不是指严重的创伤，而是指日常生活伤，或者手法治疗导致的比较微小的脊髓损伤。4. 脊髓病重，疗效差手术前脊髓病很重，手术疗效也会受到很大的影响，如脊髓萎缩、脊髓缺血变性或脊髓水肿。下图为一例颈椎病病人，矢量状面的核磁共振显示脊髓前方巨大的赘压物，有椎间盘。横断面的核磁显示，脊髓被挤压成一个星月型的薄层组织，可见赘压物非常的规则，提示不是单纯的椎间盘突出
4、，见下图。CT 检查发现，CT 的横断面可见椎管里有巨大的后纵韧带骨化，见右图。5. 术后康复手术后的康复，对于颈椎病外科治疗的疗效也具有明显的影响。手术后的康复包括四肢肌肉的康复，主要是手部和股四头肌的肌肉的训练，此外还有项背肌的训练。术后康复，肌肉的训练包括等长收缩和等张收缩，需要康复师具体指导。6. 合并症如果手术前病人有合并症，如运运动神经元疾病、脑血管疾病、糖尿病神经病变、颈椎失稳、颈椎OPLL、颈椎 OLF、胸椎 OLF、腰椎退行性疾病等，都会影响颈椎病外科手术疗效的结果。下图为一例患者的颈椎的 X 光片。正侧位 X 光片可见颈椎的曲度不太好，侧位片上显示颈椎是后突畸形。核磁共振显
5、示，从颈 3 到 7 脊髓前后方都有明显的压迫，为典型脊髓型颈椎病的表现。仔细观察核磁共振的矢状面图象，可以看到脊髓的信号并不均匀。下图为脊髓的 T1 项，显示脊髓内有点片状不规则分布的高密度影。横断面下面的图也能显示到脊髓内的高密度影，见下图。下图为放大的横断面，看到的高密度影更加明显。下图为胸椎的核磁共振，发现患者胸段的脊髓内有不规则的高信号。胸椎的横断面显示脊髓也有不规则的高信号。提示患者存在脊髓广泛的病变，见下图。该患者最后诊断除颈椎病之外，还合并过发硬化，合并神经内科本身的疾病时外科手术治疗不能取得良好的疗效。7. 颈椎疾病的发展影响颈椎病外科治疗非常重要的因素是颈椎疾病的发展。一般
6、来说，颈椎疾病的发展包括新出现的椎间盘突出、后纵韧带骨化的发展、黄韧带肥厚或骨化的发展或者出现。8. 心因性疾病为相对禁忌证心因性疾病为相对禁忌证，手术前对患者精确地心理状态的评估，以及术前心理准确，对于提高此类患者的手术疗效非常重要。前路跳跃性融合指哪一种情况？会影响颈椎病外科疗效吗？三、外在因素影响颈椎病外科治疗疗效的外在因素包括诊断错误、术式选择不当、前路手术植骨不融合、前路手术后应力集中所致的新的不稳定和椎间盘退变和突出、出现手术并发症、减压不彻底和错误操作。1. 诊断错误许多疾病的临床表现与颈椎病相似，必须进行鉴别诊断，包括以下几类：（1）神经本身病变：运动神经元病，巴金森氏综合征，
7、脑血管病，小脑疾病，脑萎缩。（2）颈脊髓肿瘤。（3）颈脊髓炎性疾病：脊髓炎、脊髓结核。（4）外周神经疾病：胸廓出口综合征、尺神经炎、腕管综合征。下面为一男性患者，39 岁，四肢感觉运动功能障碍，核磁共振检查可见颈椎 4-5、5-6、6-7 脊髓的前后方有明显压迫，见下图。进一步分析发现，该患者核磁共振横断面脊髓的信号非常不均匀，见下图，因此，需要做进一步的检查。增强的核磁共振显示，在 4、5 颈椎的后方可见明显高信号，见下图。横断面、冠状面显示，高密度、高信号影位于右侧，见下图。横断面显示，高信号影非常巨大，几乎占据椎管五分之四。该患者最终诊断为颈脊髓肿瘤，也就是说，该患者同时合并脊髓型颈椎病
8、和脊髓肿瘤，那么相对于对病人的神经功能的影响而言，脊髓型颈椎病变成次要原因，主要原因是脊髓肿瘤。另外一例患者，颈髓性四肢瘫。核磁共振没有发现脊髓有明显的受压，但在脊髓 T2 项可见颈 3、4 水平脊髓髓内有不规则的高信号，脊髓比较粗，见下图。 这一类病人术前诊断非常重要，如果合并其他疾病，手术疗效受到很大影响。2. 前路手术置骨不融合前路手术置骨不融合会影响外科手术的疗效。常见前路手术置骨不融合的原因有以下几种：操作不正确，不规范；术后固定不可靠；多节段融合；置骨材料没有使用自体骨；合并感染，特别是合并骨的感染；椎体的大块切除，术后固定不切实。一例患者进行颈 5 椎体次全切除，在颈 4 和颈 6 之间植入一块髂骨，手术后患者没有出院，置骨块向前方突出，见下图。大多数骨块都脱出到椎体之外的患者置骨不能融合。
