1、建筑物回填施工（工序/ 层）质量报审表合同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南(委托建管项目) 禹州长葛段第二施工标段 合同编号：HNJ-2010/YC/SG-002致：江河水利水电咨询中心南水北调中线工程总干渠禹州长葛段监理部我部下述部位建筑物回填层施工已结束，自检合格，并且下一层回填的准备工作已就绪，报请贵部审核。单位工程名称 渠道SH(3)70+800SH(3)75+600 单元工程名称 混合砂砾料回填 级配粗砂回填分部工程名称 寨外北排水倒虹吸 施工部位 寨 00+000寨 0+008.963寨 0+095.554寨 0+106.313本单元施工段依据填筑分层图应填筑 层（高程
2、 ） ，现报验第 层（高程） 。检查项目 检查情况1 本报验层填筑施工质量 施工质量三检资料（见自检表）2 本报验层压实度检验结果 压实度检验结果（见附件）3 下一准备填筑层泥浆涂刷控制 准备填筑层建筑物表面已湿润，并按要求涂刷泥浆，保湿工作准备就绪4 下一准备填筑层厚度控制 填筑层已按要求设置厚度控制标杆（尺）5 下一准备填筑层结合面处理 准备填筑层接合面已按要求洒水湿润6 下一准备填筑层接缝处理 填筑段结合面坡比不陡于设计坡比，且湿润申报意见承 包 人：中 国 葛 洲 坝 集 团 股 份 有 限 公 司南 水 北 调 中 线 干 线 工 程 总 干 渠 禹 州 长 葛 段 第 二 标 项
3、目 部质检负责人：日 期： 年 月 日监理意见：合格，同意进行下一层填筑；不合格，不同意进行下一层填筑；不合格，提交：施工质量缺陷处理措施报审表 。监理机构：江 河 水 利 水 电 咨 询 中 心南水北调中线工程总干渠禹州长葛段监理部现场监理：日 期： 年 月 日建筑物回填施工（工序/ 层）质量评定表合同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南(委托建管项目) 禹州长葛段第二施工标段 合同编号：HNJ-2010/YC/SG-002单位工程名称 渠道 SH(3)70+800SH(3)75+600 分部工程名称 寨外北排水倒虹吸单元工程名称、部位 混合砂砾料回填 级配粗砂回填 施工单位 中国葛
4、洲坝集团股份有限公司施工层数 第 层 施工日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检查（测）结果1 渗水处理 基面及边坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，清洁无积水2 接缝处理填筑段连接坡度符合设计要求，坡面润湿，无浮土、浮渣.混凝土表面无乳皮、粉尘，无油渍3 粘性土 无不合格土，含水适中，土质符合设计要求填料满足滤土和排水要求，混合砂砾料最大粒径不超过 15mm,颗粒级配满足设计要求级配粗砂（ ）4 混合砂砾料、级配粗砂指标干密度 g/cm（max 、min）混合砂砾料（ ）总测点数 合格点数 合格率主控项目5 压实指标 相对密度应符合设计要求(设计相对密度不小于 0.75）1 层间结合面 表
5、面无风干现象，层面湿润均匀，无积水，无杂物等2 泥浆涂刷 涂层厚度 3mm5mm，涂浆高度与铺土厚度一致，表面湿润，并与下部涂层衔接铺填厚度 总测点数 合格点数 合格率一般项目 3 铺填厚度铺填厚度 23cm，允许偏差：050mm4 平整度 不大于 50mm/2m5 碾压参数 压实机具的型号、规格，碾压遍数、行车速度符合碾压试验确定的参数值主控检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 符合质量标准。主控项目检测 点，合格率为 %，般项目检测 点，合格率 %，工序质量评定为 。施工单位自评意见质检员 日期 年 月 日监理机构复合意见现场监理 日期 年 月 日建筑物回填施工（工序/ 层）检查自检表合
6、同名称：南水北调中线一期工程总干渠沙河南黄河南(委托建管项目) 禹州长葛段第二施工标段 合同编号：HNJ-2010/YC/SG-002单位工程名称 渠道 SH(3)70+800SH(3)75+600 工序工程部位（层数）分部工程名称、部位 寨外北排水倒虹吸 单元工程量单元工程名称 混合砂砾料回填、级配粗砂回填 检验日期 年 月 日施工单位名称 中国葛洲坝集团股份有限公司 监理单位名 称 江河水利水电咨询中心项次 项目名称 质量标准 初检结果 复检结果 终检结果1 渗水处理 基面及边坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，清洁无积水2 接缝处理填筑段连接坡度符合设计要求，坡面润湿，边坡接缝处削坡至原状土
7、，无浮土、浮渣，混凝土表面无乳皮、粉尘，无油渍3 粘性土 无不合格土，含水适中，土质符合设计要求填料满足滤土和排水要求，混合砂砾料最大粒径不超过 15mm,颗粒级配满足设计要求级配粗砂（ 、 ）主控项目4 混合砂砾料、级配粗砂指标 干密度 g/cm（max 、min） 混合砂砾料（ 、 ）5 填料压实 指标 相对密度应符合设计要求（设计相对密度不小于 0.75）1 层间结合面 表面无风干现象，层面湿润均匀，无积水，无杂物等2 泥浆涂刷 涂层厚度 3mm5mm，涂浆高度与铺土厚度一致，表面湿润，并与下部涂层衔接3 铺填厚度 允许偏差：050mm碾压试验值：( 230 )mm4 平整度 不大于 50mm/2m一般项目5 碾压参数 压实机具的型号、规格，碾压遍数、行车速度符合碾压试验确定的参数值初检人 日期复检人 日期终检人 日期
