医疗核心制度2012.doc

1、1东莞市大朗医院十五项医疗核心制度2目 录首诊负责制度三级医师查房制度危重疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度新技术准入制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度值班、交接班制度病历书写制度、管理制度临床输血管理制度谈话告知制度手术分级管理制度分级护理制度3首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

2、三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病人，如因本院条件所限，确需转院者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。四、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。五、对已接诊需会诊或转诊的病人，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病人特别是危重病人，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。六、复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊科室主治以上医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。七、首诊医师

3、应对病人的去向或转归进行登记，备查。八、首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。4三级医师查房制度一、科主任、高级职称医师查房每周次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。主治医师查房每 3 天至少 1 次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病人每日至少查房 1 次。二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。三、查房时要逐级严格要求。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。主管医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、四、查房内容：1、科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；审查新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。2、主治医生查房：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、手术后的病人，听取主管医师和护士的诊疗护理意见；了解病人病情变化，倾听病人陈述并征求病人的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、转院、出院问题等。3、住院医师查房：巡视所管病人，重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治

5、疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱。 5五、为防范医疗纠纷，避免误会，各级人员查房时，不得在病人及病人家属面前讲解病情，更不得在病人及病人家属面前指责医疗工作中的不足和批评其他医务人员的缺点。6危重疑难病例讨论制度一、危重病人和入院三天不能明确诊断者，专科小组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务股后组织全院讨论。三、科内讨论会由主管医师提出，科主任或专科小组组长同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。主管医师应于讨论日期 3 天前提出，

6、以便大家事先参阅病历，检查病人，翻阅文献，做好发言准备或提出问题。主管医生应于事先将有关材料加以整理，进行充分准备。四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病人的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。五、讨论记录内容：1、时间、地点、主持人、参加人员。2、经治医师报告病历。3、讨论目的。4、讨论意见（每人发言记录） 。5、结论或主持人意见。6、记录者签名。7会诊制度一、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。二、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。三

7、、急诊会诊：应邀会诊科室的医师必须 10 分钟内到场。申请会诊的医师必须在场。 四、科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由主管医师填写会诊单，上级医师同意并签字。应邀科室医师在两天内完成，并书写会诊记录。 六、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，经医务股批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科室主任主持。必要时，携带病历，陪同病人到院外会诊。七、会诊要求：1、会诊时，主管医师应明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。主持人要认真组织实施并进行小结。2、急会诊由值班医生负责，

8、其他会诊根据要求由主治医师以上人员参加。3、参加会诊人员，应详细检查病人，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见。8危重患者抢救制度一、对于危重患者应第一时间就地给予抢救处理，同时交待其他人员通知相关医生、护士协助抢救，并向科室二线医师、科主任报告。二、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊相关科室主任或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务股组织实施，院领导亲临现场指导。三、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。四、门、急诊病人抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不

9、明者由首诊科室收治或医务股指令收治。五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等)，抢救中的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。六、抢救中要随时做好与病人家属的沟通与告知工作，并签署必要的知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。为防范医患矛盾，一般安排有权威的医务人员及时、反复向家属交待病情及预后。七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后 6小时内如实补记，并加以注明。八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以

10、随时使用。各科每日须留有 1-2 张床位，以备急、重症病人入院治疗、9抢救时使用。新技术准入制度一、医院鼓励全院各科积极开展新技术、新项目，不断开拓诊疗服务范围，丰富诊疗服务内容。二、开展临床医疗新技术、新项目不得超出我院诊疗范围。三、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并制定医疗技术损害处置预案，建立医疗技术风险预警机制。四、各科室开展新技术或引进填补本院技术空白的新项目，应先提出申请，经医院学术委员会论证，由主管领导审批同意后方可开展。五、项目负责人应先向科室提交新技术、新项目开展（应用）的书面申请报告，报告书应详尽阐述该项技术的科学性、先进性、医疗效果，现有技术条件（人员、技

11、术水平、设备）、市场需求、市场策划、资金投入及效益分析。项目负责人所在科室主任或本学科专家，应根据项目负责人的实际技术水平，对新开项目的可行性、安全性进行认真评估、审核，签署意见后，将书面申请报告送医务股。医院学术委员会应组织专家对申请项目的技术性、可行性、效益产生等进行客观、全面的论证并签署意见，报主管领导审批。六、申请技术准入的项目负责人必须具有 3 年以上相关临床技术经验，并具有高年资主治以上职称，首次开展准入技术的人员必须具有相关的培训经历并经考核合格。七、对审批通过的新技术、新项目建立档案资料，包括申请、审批、实施及监控情况的记录等。10八、对新技术、新项目的安全、质量、疗效、费用等

12、情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。九、开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。十、项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，应积极采取相应措施，将风险降到最低限度。十一、新开展的新技术、新项目必须符合伦理道德规范，在实施过程中，充分尊重患者的知情权，并注意保护患者安全。十二、项目未经审批准入，一律不得开展。若擅自开展而引起医疗纠纷或事故则由当事人承担，医院不承担任何责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。