1、表 1乡镇卫生院放射诊疗防护行政管理检查表卫生局（盖章） 填表人： 1.辖区内共有乡镇卫生院 家，装备有放射诊疗设备的乡镇卫生院 家，放射诊疗许可率 为 ；放射诊疗设备 台；放射诊疗设备状态检测率为 ；放射工作人员 人；放射工作人员职业健康监护率为 ；个人剂量监测率为 ；放射防护培训率为 ；放射工作人员防护用品配备率为 ；患者防护用品配备率为 。2.卫生部门加强乡镇卫生院放射诊疗防护工作采取的主要措施包括： 3.本次检查 个乡镇卫生院，放射诊疗设备 台；其中：医用诊断 X 光（包括 DR、CR） 台，CT 台，其他 台（主要包括 ）；存在的主要问题为：4.对加强该市乡镇卫生院放射诊疗防护监管工
2、作的意见和建议为：2表 3乡镇卫生院放射诊疗防护工作现场检查表省（区、市） 市（州、地） 县（区） 乡（镇）（盖章）一、基本情况1.名称 ；负责人 ；联系电话 。2.类型：中心卫生院 ； 一般卫生院 。3.床位数 张。4.医护人员情况：医师 人；医士 人；护士 人；技师 人；其他 人。其中：大专及以上学历 人。5.放射诊疗设备情况：（1）医用诊断 X 光机（包括 DR、CR） 台第 1 台型号 ；生产厂家 ；购置时间 。第 2 台型号 ；生产厂家 ；购置时间 。工作量 例/月。（2）CT 台第 1 台型号 ；生产厂家 ；购置时间 ；配置许可证：有 无 。第 2 台型号 ；生产厂家 ；购置时间
3、；配置许可证：有 无 。工作量 例/月。6.放射诊疗工作人员情况：从事放射诊疗工作卫生技术人员人，其中：医生/医士 人，技师 人，护士 人，其他 人；专职 人，兼职 人；学历大专及以上 人。7.放射诊疗工作场所建于 年，属于新建 、扩建 、改建 。场地使用面 积 ，机房墙 体厚度 、防护门厚3度 、防护窗材料 、厚度 。二、放射诊疗防护工作情况项 目 释 义 选 项1.放射诊疗许可证持证情况 有 无2.放射卫生防护管理人员设置查阅档案、会议记录等，验看是否配备专（兼）职管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护。 有 无3.放射诊疗管理制度应建立与所开展的放射诊疗工作相适应的制度：1.质量
4、控制制度；2.安全防护管理制度。 有 无4.放射工作人员职业健康档案按照规定进行职业健康检查和个人剂量监测，建立放射工作人员职业健康 监护档案。档案应包括：1.职业史、既往史和放射 线接触史；2.所在放射诊疗工作场所的监测结果；3.职业健康检查结果；4.个人剂量监测结果；5.放射性疾病诊疗情况；6.教育培训情况。 有 无 档案项目完整 缺 项1.放射工作人员工作期间应佩戴个人剂量计。 是 否2.配备有工作人员防护用品。 是 否5.个人安全防护3.配备有受检者个人防护用品。 是 否1.门机联锁。 有 无效 无6.放射诊疗工作场所安全防护 2.对讲装置。 有 无效 无7.警示标志 正确设有电离辐射
5、警告标志和工作指示灯。 有 无效 无8.设备检测、校正和维修保养查阅有无设备检测报告，检测报告是否在有效期内。（每年至少进行一次状态检测） 已 检测 未检测1.检测单位名称。 2.检测周期。 1 年 2 年 无3.最近一次检测时间。 年 月9.检测情况4.检测结果。 合格 不合格检查日期： 年 月 日 检查者：4乡镇卫生院放射诊疗防护普查表填报单位（盖章）：放射诊疗情况一般情况 X 光机（含DR、CR） CT 放射诊疗工作人员情况 放射诊疗场所市县乡镇卫生院名称类型（中心或一般）建制或非建制公办或社会办床位数医师数医士数护士数技师数其他人员数大专及以上学历人员数数量型号厂家配置时间工作量（例/月）型号厂家配置时间工作量（例/月）放射专业人员数合计放射医师（医士）放射技师放射护士其他专职兼职学历大专及以上人数始建年度新建、扩建或改建场地使用面积（）机房墙体厚度（）防护门厚度（）防护窗材料防护窗厚度（）
