1、中国公民因私出国 （境） 申请表 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）： 身份证号码 姓 名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况 政 治 面 貌 文化程度 联系电话 户口所在地址 所属派出所 家庭现住址 邮政编码 本 人 身 份 国家工作人员 国有大中型企业中层以上管理人员 金融、保险系统人员 国有控股、参股企业中的国有股权代表 军人 其他人 员 服 务 处 所 职务 职称 服务处所 地址 联系电话 前 往 国 家 属第（ ）次申请因私出国 出 国 事由 定居 探亲 商务 劳务 留学 旅游 其他 申请 证件 种类 类别 普通 护
2、照 首次申 领 普通 护照补发 普通 护照换发 普通 护照失效重新申 领 普通 护照变更加注 普通 护照变更加注类别：（ ） 普通 护照变更加注内容：（ ） 普通 护照换发、补发原因：（ ） 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 本 人 简 历 取证方式 邮政速递 到公安机关领取 邮寄地址及邮政编码 收件人姓名 联系电话 申请编号条形码 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色或淡蓝色背景彩色照片 照片大小： 48X33mm 头部宽度： 21- 24mm 头部长度： 28- 33mm 特别声明 ： 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办 普通 护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有 对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份 证件号码 ： 监护人签名： 年 月 日
