压疮的预防.ppt

1、压疮的预防,学习目的,压疮是临床护理中常见的、比较棘手的问题。防止病人“压疮”是中国医院协会公布的2007年病人安全管理的八大目标之一。压疮发生率是考核基础护理质量的指标之一。如何预防压疮的发生、降低压疮发生率。,主要内容,压疮的定义压疮发生的危险因素压疮的好发部位压疮的分期压疮的预防,概况,压力性溃疡（pressure ulcer,pu)简称压疮已替代了“褥疮”（decubitus bedsore)称之为“溃疡”较为符合其病理特征压疮至今仍是护理学领域的难题临床护士面临的挑战是如何预防和早期发现及有效的处理,压疮的特点,由于压力引起发生在骨头隆突部位深浅不一通常存在坏死组织可能存在疼痛病人往

2、往伴有营养不良,压疮可以在数小时内发生。实验研究证明：皮肤毛细血管最大承受压力为2.01-4.4kpa,最大承受时间为2h；随着压力的增加和/或时间的延长，由深而浅发展,如高压短期（66.7kpa，4h）或低压长期（13.3kpa, 10h）的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。,压疮的流行病学,压疮的发生率依医护人员、医疗条件及病人群体情况而有所不同。国外护理认为：压疮绝大多数可以预防，但并非全部。国内护理质量管理曾经要求压疮的发生率为0.但多种期刊上刊登更多的是治疗压疮的经验和方法，说明压疮发生并不少见。难免性压疮的提出。,有关人员统计：住院老年病人10%-25%；美国住院病人3%-

3、6%；一般医院2.5%-11.6%；急诊护理机构9.2%；昏迷、截瘫病人24%-48%；脊髓损伤病人25-85%；神经科慢性病人30%-60%。,压疮的危害,增加病人的痛苦，降低病人的生活质量。增加经济负担，影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。增加死亡率：发生压疮的老年人，死亡率增加4倍；如压疮不愈合，死亡率增加6倍。,一、压疮的定义,指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 压疮（pressure sores):压疮是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同结果。 此为美国的N

4、PUAP（国家压疮咨询委员会）在2007年2月的会议上的对压疮下的定义。,二、压疮发生的危险因素,外源性危险因素 内源性危险因素,外源性危险因素：1、垂直压力：是压疮发生的主要原因某些疾病致使病人活动、移动身体的能力下降，不能随意更改体位，长时间固定于一种体位，导致局部组织长期受压。脊髓损伤的病人坐骨粗隆处的压力可达13.3kpa-16.0kpa，远超过了毛细血管压力，压疮发生的可能性也大大增加。,2、摩擦力：皮肤受到逆行阻力摩擦。床单、衣服皱褶不平床上有碎屑使用便器方法不当翻身方法不正确,3、剪切力：是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。与

5、体位密切相关：临床上抬高床头身体下滑就可以产生于皮肤平行的摩擦力和皮肤垂直的压力，即剪切力。可影响局部血液供应而产生压疮。,4、局部皮肤外环境的改变（潮湿）大小便失禁大量出汗其他分泌物外溢（血及渗出物）,内源性危险因素：全身营养不良或水肿，常见于年老体弱、水肿、长期发热，昏迷、瘫痪及恶病质的病人,三、压疮的好发部位,骨隆突部位重症监护病房非骨隆突部位： 1、头面部：口腔周围皮肤、鼻梁、鼻翼、面部、鼻沿、耳后及耳廓 2、上肢 3、腰、背、臀部。,四、压疮的分期,期：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常。期：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较表浅，临床表现为皮肤擦伤，出现

6、水泡。期：全层皮肤损伤，包括皮下组织的损伤或坏死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透。,期：组织广泛受损，组织坏死或损害侵袭至骨骼、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口被不同颜色的腐肉和/或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥离，才能确定真正的深度和分期。,五、压疮的预防,评估不同体位骨隆突处压疮的预防各种管道的妥善安置使用无创机械通气的鼻翼或面罩、气管插管固定器潜在压疮的预防措施间歇性解除压迫加强基础护理,（一）评估,1、病人营养状况，皮肤弹性、色泽。2、局部皮肤状态、有无压红破溃。3、了解压疮危险因素、高热、昏迷、自主活动障碍或限制活动，感觉障碍

7、、大小便失禁、消瘦或肥胖症等。,（二）不同体位骨隆突处压疮的预防,1、仰卧位：枕垫勿过高，并应顺沿到肩部，防止头向前探、下颌前翘和胸部凹陷足底用足够高的砂袋支撑以保持踝关节于背曲90功能位,2、俯卧位：薄枕垫于腹部（从肋缘到骨盆），以便脊柱肌肉放松薄枕垫小腿下面以抬起踝部，使足尖离开床面足掌与小腿接近垂直，维持踝关节功能位,3、半卧位：床头抬高小于30腰背部垫薄枕臀部垫软枕（厚度压下不超过一半、海绵厚4.5英寸）、腘窝垫软枕防膝关节过伸并增大支撑面足底顶砂袋以防足下垂,4、侧卧位：垫平头与肩的空隙，侧卧30靠床一侧的屈曲比另一侧应稍小用枕头垫于上面大腿的下边以预防髋内收,顾某，59岁，因突发右

8、侧肢体活动障碍伴意识不清6小时入院。诊断：脑出血目前患者仍神志不清，腋温37.3，二便失禁，营养状况一般。评估：1、24小时评估一次，下午3点 2、根据评估分值决定翻身间隔时间 3、小于19分q2h翻身，大于19分q4h翻身体位摆放:1、q2h 采取左侧位、平卧位、右侧位 2、 q4h采取左、右侧位交替,（三)妥善安置各种管道1、监护仪导线 2、血压计袖带 3、血氧饱和度指套 4、引流管如导尿管导尿管：采用大腿下穿出或大腿上穿出？为什么？,（四）使用无创机械通气的鼻翼或面罩、气管固定器潜在压疮的预防措施,1、使用鼻罩或面罩：106的溃疡贴剪成蝶形，贴在眉毛上方至鼻翼处，然后罩上鼻罩或面罩，3d

9、更换一次2、使用气管固定器：1010溃疡贴1/2黏贴在两侧口角周围，3d更换一次,（五）间歇性解除压迫,1、翻身及间隔时间2、减压器具的使用（气垫床、翻身床、悬浮床、明胶床垫等）康乐保提供的压疮预防的产品敷料（透明贴、减压贴吸收贴）,透明贴用于压疮预防的机理：通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供养；透明贴表面光滑、摩擦力小、减少受压部位的剪力；吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。骶尾部的预防：渗液吸收贴足跟的预防：透明贴,加强基础护理,1、避免局部刺激：保持病人衣服、床单被褥清洁、柔软平整、干燥、无渣屑，减少局部摩擦。使用便盆时，协助病人抬高臀部后放入，不使用掉瓷的便盆，以防皮肤擦伤。2、定期检

10、查皮肤：对可能发生压疮的病人，全身皮肤检查进行一次/天，尤其是骨突处，并记录检查结果。,加强基础护理,3、建立预防压疮翻身卡：每次翻身后及时做好记录，并详细记录受压部位皮肤情况。做到天天查、班班交、定时记录。大大增强了各级护理人员的责任感，同时为制定不同病人护理计划提供了依据。4、清洁皮肤促进血液循环：经常用温水擦澡、擦背按病人皮肤情况进行。清洁时，水勿过热，勿过分摩擦皮肤，因环境因素导致皮肤干燥时，如低湿度40和寒冷，要对皮肤进行滋润。,加强基础护理,及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。大小便失禁时，每次温水清洗局部，使用鞣酸软膏、皮肤保护膜等保护肛周皮肤。5、避免受压部位按摩：临床研究表明按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护反应，解除压力后一般30-40min褪色，不会形成压疮、无需按摩，如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤。,6、改善全身营养状况：给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法。7、健康教育：建立良好的护患关系，提高患者和家属对压疮护理知识的了解。普及压疮预防知识、耐心教导病人采取多种方法来改善行为。,结束语,压疮护理中预防重于治疗医务人员要整体看待每位病人做好评估和病人及家属的健康教育寻求相关人员的帮助,