护理笔记.doc

1、第一章 绪论第一节 概 述一、定义：内科护理学是临床护理学中一门重要科学，是关于认识疾病及其预防和治疗、护理病人、促进康复、增进健康的科学。 二、内科护理学的内容和学习方法1. 内容：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、传染病、神经系统疾病病人的护理。2.学习方法：使护理程序融入护理工作之中，即运用护理程序去认识、思考、计划、实施和评价。（1）护理程序的概念：护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。（2）护理程序包括五个步骤：评估、诊断、计划、实施及评价。(一)评估是指有组织地、系统地收集资料。从整体护理思想出发，护士所收集的资料不仅涉及病

2、人身体状况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。评估在与病人第一次见面时就已开始，直到病人出院或护理照顾结束时才停止。(二)诊断护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。三、内科护理中护士的角色作用：护理者、协作者、教育者、代言者、 管理者、研究者第二节成年人的主要健康问题一、成年人发展阶段的划分：青年 1844 岁 中年 4559 岁 老年（年轻老年期 6074 岁老年期 7589 岁长寿老年期 90 岁以上）二、与健康有关的概念1.健 康 健康是身体上，心理上和社会适应的完好

3、状态，而不仅是没有疾病和虚弱2.亚健康 指人的健康状态处于健康与疾病之间的质量状态，以及人对这种状态的体验3.疾 病 人身心结构功能上改变4.患 病 人对疾病的反应 三、成年人各发展时期的主要健康问题1.青年期主要健康问题：与心理压力、不良生活方式有关。2.中年期主要健康问题：亚健康状态。3.老年期主要健康问题：慢性疾病、应激能力减退意外受伤、安全用药。第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰（一）护理评估1.病史 1）.咳嗽病程的长短，起病情况、性质、节律、音色、发生时间、有无诱因。2）.痰色、质、量、气味。3）.吸烟史、过敏史、个人史、家族史。

4、4）.即往和目前检查、用药和治疗情况。5）.精神状态：失眠、注意力不集中、焦虑、抑郁。2.身体评估 1）.意识、神志、生命体征2）.有无呼吸困难3）.有无口唇、肢体发绀、杵状指 4）.颈部锁骨上淋巴结肿大5）.气管是否移动、筒状胸6）.肺部听诊，有无呼吸异常3、实验室及其它检查：痰涂片、 脱落 C、细菌培养、X 线、肺功（二）常用护理诊断1、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意识障碍等，导致无效咳嗽有关。2、焦虑：与咳嗽剧烈、排痰不畅而影响休息，久治不愈有关。 3、有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多，无力排痰，意识障碍有关。1、 清理呼吸道无效 ：与呼吸道炎症，痰液粘稠以及

5、疲乏、胸痛、意识障碍等，导致无效咳嗽有关。 目标 病人能有效咳嗽，痰液易咳出。护理措施及依据 （1）环境：整洁、空气清新适宜的温湿度（18 20） 、 （50%60%）（2）避免诱因 1）尘埃、烟雾 2）剧烈运动 3）戒烟 4）药源性咳嗽、停药（3）饮食护理:高蛋白、高维生素、足够的热量、避免油腻辛辣、少食多餐，每天饮食，饮水 1500 ml 以上。（4）观察病情：咳嗽、咳痰情况，痰的色、量、质。收集标本，及时送检。（5）防止病菌传播，咳时捂嘴，痰咳后吐在痰杯或纸上，灭菌后弃去，每日紫外线消毒。（6）促进有效排痰1）深呼吸和有效咳嗽方法：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式呼吸

6、，深吸气末屏气，然后缩唇，缓慢尽可能呼气。再深吸一口后屏气 35s，身体前倾，从胸腔进行 23 次短促有力的咳嗽，咳出痰液。胸痛者咳嗽时按压伤口两侧或用止痛剂。2）湿化和雾化疗法 ：湿化呼吸道、稀释痰液。常用湿化剂 ：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%）药物：痰溶解剂、抗生素、平喘药。注意事项：防止窒息，翻身排背，及时排痰。避免湿化过度 1020min（粘膜水肿、气道狭窄，支气管痉挛，水潴留）控制湿化温度：3537，温高灼伤呼吸道，哮喘、寒战。防止感染：病房消毒，无菌操作。观察副作用。3）胸部扣击与胸壁震荡 （助其排痰）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨

7、折、有病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿。操作前准备：了解意义，过程，注意事项。监测生命体征，明确病变部位。单层纱布保护。操作手法：病人侧卧、护士手掌呈杯状、下上、外内、扣击、120180 次分操作后护理：口腔护理去除痰液气味询问病人感受观察痰液情况生命体征，呼吸音及罗音变化注意事项：扣击力量适中，以不感疼痛为宜515min餐后 2h 至餐前 30 分，避免呕吐操作时注意反应4）体位引流：借重力使肺、支气管内分泌物排出。适应证：肺脓肿、支气管扩张、大量痰液排出不畅 。禁忌证：呼吸功能不全，有明显呼吸困难、发绀者，1 2 周内有大咯血史，心血管疾病，年老体弱。引流前准备：解释目的，过程，注意事项

8、。监测生命体征，明确病变部位。引流体位：抬高患肺位置，引流支气管开口向下。引流时间和观察：13 次/天、1520 分/ 次、餐前、观察反应、苍白、发绀、心悸、呼吸困难、立即停止。促进痰液引流措施：雾化吸入，胸部扣击，有效咳嗽。引流后护理：漱口去除痰液气味 。观察痰液、复查生命体征、呼吸音、罗音变化。5）机械吸痰：每次不超 15s，两次间隔3min，提高 O2 浓度。适应症：无力咳出粘稠痰液，意识不清排痰困难者，经口、鼻、气管插管、气管切开处吸痰。（7）用药护理：抗生素、止咳、祛痰药，掌握疗效及副作用。（8）中医疗法：评价 病人呼吸道通畅，咳嗽、咳痰程度减轻、次数减少或消失。2、焦虑 ：与咳嗽剧

9、烈、排痰不畅而影响休息，久治不愈有关。目标 能运用有效的应对方法缓解症状，减轻心理压力护理措施及依据 （1）环境介绍：医疗、护理水平、生活环境、使之放松。（2）建立信心：认真倾听诉说。 讲解病因、诱因、治疗、自护方法 。指导掌握有效咳嗽、体位引流方法，增强战胜疾病的信心。（3）应对方法：认识焦虑危害性，掌握应对技巧，如娱乐分散注意力。评价 能运用有效的应对技巧，情绪稳定，对疾病治疗有信心。 3、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰，意识障碍有关。目标 能正确运用体位引流，胸部叩击等方法， 排出痰液。护理措施及依据 （1）密切观察生命体征、神志。 （2） 对痰粘难咳，予雾化、叩背 （3）烦

10、躁不安、神志不清、面色苍白或发绀、冷汗呼吸急促、咽部明显痰鸣窒息抢救。评价 生命体征平稳，无窒息发生。二、肺源性呼吸困难定义：呼吸系统疾病引起通气、换气障碍、导致缺 O2、CO2 潴留。吸气性呼吸困难:吸气费力、时间显著长于呼气、重者三凹征（胸骨上、锁骨上、肋间隙）喉头水肿痉挛。呼气性呼吸困难:呼气费力、呼气时间延常。哮喘、慢支、慢阻肺。混合性呼吸困难：吸、呼均费力。重症肺炎、TB、气胸。（一）护理评估1、病史 1）起病缓急：突发气胸、异物 慢性慢支 、肺气肿 、肺心病 2)有无诱因：支哮有过敏物接触史，心脏疾病、肺气肿与活动有关，自发气胸过度用力、屏气史3)年龄、性别：儿童异物、急性上呼吸道

11、感染，先天性心肺疾病；青年人 TB、胸膜炎 老年人肺癌、肺气肿4）伴随症状：咳嗽、咳痰、胸痛、 神志改变。5）活动情况：中度以上体力活动（轻度） 轻度体力活动（中度） 休息（重度）6）心理反应：紧张、疲乏、注意力不集中失眠7）用药情况：是否遵医嘱用药，治疗后有无 缓解。2、身体评估：1）神志：烦躁、恍惚、谵妄、昏迷2）面容与表情：鼻翼煽动、肺气肿缩唇吹气、缺 O2、口唇发绀3）呼吸的频率、深度和节律、轻度呼衰深而快、严重浅而慢4）胸部体征：三凹征、哮鸣音、湿罗音3、实验室检查：动脉血气分析、X、CT、 肺功（二）常用护理诊断1、气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。2、活

12、动无耐力：与日常活动时供氧不足、疲乏有关。1、气体交换受损：与呼吸道痉挛、呼吸面积减少、换气功能障碍有关。目标病人呼吸困难程度减轻。护理措施及依据（1）环境：安静舒适、空气洁净、温湿度适宜、哮喘病人避免过敏原，冬季注意保暖 （2）饮食护理：1 ）足够热量，富含 V、易消化食物2）避免刺激性强、产气食物，防便秘、腹胀3）对张口呼吸，痰液粘稠者补水、口腔护理（3）心理护理：观察呼吸困难类型，有无焦虑、恐惧、烦躁加重呼吸困难、安慰陪伴病人。（4）保持呼吸道畅通（促进有效排痰）（5）用药护理：支气管舒张药、抗菌药、呼吸兴奋剂。（6）病情观察：发现病情变化及时通知医生（7）氧疗和机械通气，说明氧疗通气的

13、使用方法，注意事项，定期检查消毒。评价病人发绀减轻呼吸频率深度和节律趋于正常或呼吸平稳。2、活动无耐力：与日常活动时供氧不足、疲乏有关。目标能进行有效的休息和活动，活动 耐力逐渐提高。护理措施及依据（1）舒适体位、自觉舒适为原则、避免衣紧被厚。（2）呼吸肌功能训练1）腹式呼吸，两手分别置胸、腹、鼻吸气，膈肌下降，腹部手感向上抬，胸手不动， 呼气时（腹手感下降）2）缩唇呼吸,呼气时腹部内陷，口唇缩小， 延长呼气时间，吸和呼比 1：2 或 1：3 ，每分 78 次，每次 1020min，每天 2 次。（3）休息和活动：有计划增加运动量，改变运动方式，循续渐进室内室外散步快走慢跑太极拳（提高肺活量）

14、评价参与日常活动不感到疲劳，活动耐力提高。第二节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病一、慢性支气管炎 定义：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。（一）病因1、大气污染 2、 吸烟 3、 感染 4、 过敏因素 5、 其他因素（营养、遗传）（二）临床表现1、症状：起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。2、体征：早期无异常体征。急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失3、临床分型和分期（1）分型 单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。（2）分期 急性发作期：1 周内 慢性迁

15、延期：1 个月以上临床缓解期：维持 2 个月以上者（三）实验室及其他检查1、血常规 急性发作期白细胞和中性粒细胞喘息型病人嗜酸性粒细胞2、痰液检查 （涂片或培养）3、X 线检查 肺纹理增粗、紊乱。4、呼吸功能测定 （四）诊断要点：咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少 3 个月，连续两年或以上者；每年发作持续3 个月，有明确 X 线检查、呼吸功能异常等客观依据者。（五）治疗要点1、急性发作期 以控制感染为主，予祛痰、镇咳和解痉、平喘药物。2、缓解期 加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。（六）主要护理诊断1、清理呼吸道无效 与痰液粘稠、支气管痉挛有关。2、睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响

16、睡眠有关。3、知识缺乏：缺乏治疗、预防及自我保健知识。（七）主要护理措施 （1）认识影响治疗的因素：耐心倾听病人 诉说，确认阻碍治疗的因素。 （2）解释疾病的相关知识： 诱发因素。 疾病发生，发展过程和并发症。 治疗经过及注意事项。（3）增强信心和自我护理能力。 . 揉按尺泽穴左(右)手拇指放在对侧尺泽穴上，其余四指环抱肘后，适当用力揉按 0.51 分钟，以酸胀为佳。双手交替进行。功效：顺气化痰、通络止咳。尺泽穴：位于肘横纹中，肱二头肌桡侧凹陷处。 按揉肺俞穴用左(右)上肢绕过肩后，将中指指腹放在同侧肺俞穴上，适当点揉 0.51 分钟。以酸胀为佳。功效：宣肺化痰、降气止咳。 肺俞穴：位于背部，在第 3 胸椎棘突(低头时摸到 1 个明显突出，然后向下数 3 个棘突)下，左右旁开 2指宽处。