理赔知多少讲师手册.doc

1、课目：理赔知多少- 业务员理赔知识简介授课方式讲授、提问、案例分析 授课时间 1.5 小时课程目的1、 让业务员了解理赔的基础知识；2、 帮助业务员在为客户办理理赔实际中减少不必要的麻烦；授课要领1、 理念2、 方法3、 分析提示 时间 内容放映投影片 121理 赔 知 多 少-业 务 员 理 赔 知 识 简 介自古以来理赔一直是我们业务员又爱又恨的东西，爱他，因为他是我们售后服务的一部分，恨他，因为我们不了解，所以往往有很多出错和不理解。因此，今天我们就一起来揭开这神秘的面纱，看看理赔到底是怎样的。投影片 2投影片 3投影片 41552讲 师 介 绍姓 名 ： 陆 继 勇机 构 ： 上 海

2、分 公 司 西 区 训 练 部主 要 工 作 经 历 ：96/07 毕 业 于 沈 阳 药 科 大 学 微 生 物 制 药 专 业/1 海 南 养 生 堂 药 业 有 限 公 司 上 海 分 公 司0/02 上 海 花 王 有 限 公 司1/6 - 平 安 人 寿 上 海 分 公 司02/0 -02/12 第 35期 全 国 组 训 育 英 班讲师自我介绍。3什 么 叫 理 赔 ？理 赔 系 指 应 权 利 人 申 请 保 险 金 的 要 求 ，保 险 人 以 法 律 规 定 和 合 同 约 定 为 依 据 ， 审 核 认定 保 险 责 任 并 给 付 保 险 金 的 行 为 。理 赔 既 是

3、 保 险 公 司 兑 现 销 售 保 单 时 的 承诺 ， 履 行 保 险 合 同 义 务 的 具 体 表 现 ； 也 是 权 利人 获 得 实 际 保 险 保 障 和 实 现 其 保 险 权 益 的 重 要途 径 。首先，让我们来了解一下什么叫理赔？理赔系指应权利人申请保险金的要求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体表现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。4理 赔 的 宗 旨依 据 保 险 条 款 、 现 行 有 效 的 法 律 法规 ， 正 确 、 及 时 地 兑 现 保 险

4、 合 同 。具 体 到 实 务 中 是 通 过 快 揭 、 便 利 、 高效 的 服 务 来 兑 现 承 诺 ， 同 时 防 止 骗 赔 和 错赔 。理赔的宗旨关系到寿险经营的目标和策略。传统观念认为，理赔的宗旨就是服务，即主动、热情、诚恳的工作态度，以及在最短的时间内给付保险金。保险事故发生后保户真正的需求是什么？他们所需投影片 5投影片 653要的不只是一种“服务” ，而是通过理赔最大限度落实他们应得的保障。因此，我们认为理赔的宗旨是：依据保险条款、现行有效的法律法规，正确、及时地兑现保险合同。具体到理赔实务中是通过快揭、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。5理 赔 的 原 则

5、从 实 原 则公 平 原 则效 率 原 则理赔原则是理赔宗旨的具体化，贯穿于理赔作业各环节与过程，对寿险理赔工作具有指导意义。理赔必须从实，这是理赔应当遵循的基本原则。我们反对将“核保从严，理赔从宽”作为一项原则，因为宽和严是个模糊的概念，具有不确定性，在工作中难以把握。我们赞成“核保从真，核赔从实”的原则，即：判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保险合同、兑现保险条款承诺。公平原则，理赔必须公正维护保户与公司双方的正当权益，维护保险和社会公众的正常秩序理赔必须注重实效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障” ，及时满足保户的合理期

6、待。6理 赔 的 功 能实 现 保 障创 立 品 牌规 范 经 营 ， 促 进 保 险 也 的 发 展 和 保 险 法 制的 完 善防 止 骗 赔 和 错 误 索 赔理赔功能是指理赔的行为与过程对保户、社会及寿险公司自身所起的正面和积极的功效。主要有四大基本功能：实现保障、创立品牌、规范经营，促进保险业投影片 7投影片 8210的发展和保险法制的完善、防止骗赔和错误索赔。7理 赔 的 作 业 流 程报 案 申 请 立 案 审 核 理 算 通 知申 诉给 付拒 付5天 最 长 60天保险事故发生后，在最短的时间内向被保险人或受益人给付保险金，是理赔人员和您共同的希望，但任何作业都有一定的工作程序

7、。理赔的作业流程是：理赔报案-申请- 立案-审核理算- 通知-给付或拒付8理 赔 报 案1、 报 案 期 限 ：保 险 事 故 发 生 之 日 起 5日 内 通 知 保 险 公 司2、 报 案 方 式 ：（ 1） 上 门 报 案（ 2） 电 话 （ 传 真 ） 报 案（ 3） 业 务 员 转 达 报 案根据保险法第二十二规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。即向公司报案。我公司现行人身保险条款中均包含“保险事故通知条款 ”条款规定应于保险事故发生之日起五日内通知保险公司，重大事故尽可能即时报案；否则，将可能因为事故现场的破坏或关键证据的灭失导致权利人举证不能，

8、造成理赔困难，并且有关权利人应承担由于通知迟延致使公司增加的勘察、检验等项费用。报案的方式：1、上门报案，2、电话（传真）报案，3、业务员转达报案。投影片 9投影片101589理 赔 报 案3、 报 案 内 容 ：（ 1） 出 险 的 时 间 、 地 点 、 原 因（ 2） 被 保 险 人 的 现 状 及 就 诊 医 院（ 3） 被 保 险 人 姓 名 、 保 险 单 号 码 、 投 保 险 种 、 保 额 、 投 保 日 期（ 4） 联 系 电 话 、 联 系 地 址4、 其 他 与 报 案 相 关 的 规 定（ 1） 在 定 点 医 院 或 认 可 医 院 治 疗 的 规 定（ 2） 安

9、心 险 客 户 超 期 住 院 医 疗 的 申 请（ 3） 保 单 状 况 的 了 解 ： 保 险 期 限 、 保 险 责 任 、 是 否 失 效 等3、报案内容：（1）出险的时间、地点、原因（2）被保险人的现状及就诊医院（3）被保险人姓名、保险单号码、投保险种、保额、投保日期（4）联系电话、联系地址注意报案要及时，可以提高理赔的实效。讲述案例一：提前介入调查案件4、其他与报案相关的规定（1）在定点医院或认可医院治疗的规定（2）安心险客户超期住院医疗的申请（3）保单状况的了解：保险期限、保险责任、是否失效等10受 理 申 请公 司 对 案 件 申 请 能 否 受 理 有 一 定 要 求 ：确

10、保 保 单 的 有 效 性 ；理 赔 申 请 人 资 格 的 确 认 ： 被 保 险 人 或 受 益 人（ 权 利 人 ） 提 出 ；填 写 理 赔 申 请 书 ： 逐 项 填 写 ， 内 容 真 实 、 完整 ；提 交 必 要 的 索 赔 材 料公司对案件申请能否受理有一定要求： 确保保单的有效性：核赔人通过电脑系统确认该被保险人（或投保人）的保单是否有效； 理赔申请人资格的确认：被保险人或受益人（权利人）提出；投影片11投影片12105 填写理赔申请书：逐项填写，内容真实、完整； 提交必要的索赔材料1不 同 的 理 赔 申 请 所 需 理 赔 材 料1、 2、 3、 4、 5、 17宣 告

11、 死 亡 1、 2、 3、 6、 7、 12、 14意 外 残 疾 （ 高 残 或 全 残 ） 1、 2、 3、 6、 7、 14疾 病 残 疾 （ 高 残 或 全 残 ） 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 12、 13、 14、 15、 16因 意 外 身 故 的 保 费 豁 免 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 12、 13、 14、 15、 16意 外 身 故1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 13、 15、 16因 疾 病 身 故 的 保 费 豁 免 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 13、 15、 16疾 病 身 故 1、 2、 3、 7、 10生 命

12、尊 严 提 前 给 付 1、 2、 3、 7、 10因 患 癌 症 的 保 费 豁 免 1、 2、 3、 7、 10防 癌1、 2、 3、 7、 10重 大 疾 病 1、 2、 3、 7、 9、 1手 术 津 贴 1、 2、 3、 7、 9、 10癌 症 住 院 津 贴 1、 2、 3、 7、 9一 般 住 院 津 贴 1、 2、 3、 7、 8住 院 医 疗1、 2、 3、 7、 8、 12意 外 医 疗 （ 住 院 ） 1、 保 单 ；2、 人 身 险 理 赔 申 请 书 ；3、 被 保 险 人 的 身 份 证 明 ；4、 被 保 险 人 的 户 籍 证 明 ；5、 受 益 人 身 份 证

13、 明 和 户 籍 证 明 ；6、 门 诊 手 册 ；7、 出 院 小 结 ；8、 医 疗 费 用 收 据 原 件 ；9、 医 疗 费 用 收 据 复 印 件 ；10、 重 大 疾 病 诊 断 证 明 书 ；1、 手 术 证 明 ；12、 意 外 事 故 证 明 ；13、 居 民 医 学 死 亡 证 明 书 ；14、 法 医 学 鉴 定 书 或 医 院 鉴 定 诊 断 书 ；15、 户 口 注 销 证 明 ；16、 尸 体 处 理 证 明 ；17、 法 院 出 具 的 宣 告 死 亡 证 明 文 件1、 2、 3、 6、 8、 12意 外 医 疗 （ 门 诊 ） 资 料 代 码 说 明应 备 材

14、 料申 请 项 目不同的索赔申请需要哪些证明材料呢？看表说明。如果受益人委托他人代为办理理赔事宜请出具授权委托书、注明授权范围，同时提供代理人身份证明。受益人应提供资料原件。12案 件 立 案立 案 的 条 件 ：保 险 事 故 确 已 发 生 ； （ 首 要 条 件 ）事 故 者 是 保 险 单 上 的 被 保 险 人 或 投 保 人 ；在 保 险 合 同 有 效 期 内 发 生 的 保 险 事 故 ；理 赔 申 请 在 保 险 法 规 定 的 时 效 之 内 。 （ 五 年 ）1、保险事故是否发生是决定是否立案的首要条件，保险法第十七条规定保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。2

15、、事故者是保险单上的被保险人或投保人；3、在保险合同有效期内发生的保险事故；对一年期或定期险来说，一定要判断事故发生是否在保险期间内。4、保险法第二十七条规定，人寿保险的申请实效是五年，其他人身险的申请时效是二年。投影片13投影片14投影片1525513审 核 理 算理 赔 审 核 是 指 核 赔 人 审 定 保 险 事 故 及保 险 责 任 的 行 为 与 过 程 ， 是 正 确 给 付 理 算的 基 础 。理赔审核是指核赔人审定保险事故及保险责任的行为与过程，是正确给付理算的基础。14通 知 给 付1、 通 知 的 方 式 ：电 话 通 知 ；网 上 通 知 ；信 函 寄 达 ；电 话 说

16、 明 ；手 机 短 信 。2、 给 付 及 领 取 方 式 ：公 司 柜 面 领 取 现 金 ；银 行 帐 户 转 帐 ；银 行 柜 面 实 时 领 取 现 金1、通知的方式： 电话通知； 网上通知； 信函寄达； 电话说明； 手机短信。2、给付及领取方式： 公司柜面领取现金； 银行帐户转帐； 银行柜面实时领取现金15总 结 ： 申 请 索 赔 时 的 注 意 点理 赔 申 请 书 的 正 确 填 写申 请 人 、 受 益 人 资 格 的 确 定授 权 委 托投影片16投影片17101理赔申请书的正确填写：1、正确填写事故者个人资料。内容包括事故者姓名、性别、年龄、身份证号码（未成年人无身份证号

17、码者应填写出生年月日） 。2、详细填写事故经过。内容包括事故时间地点、经治疗医院及治疗过程（如手术等） 、诊断结果及现状。16总 结 ： 业 务 员 在 索 赔 过 程 中 的 注 意 事 项及 时 报 案 ， 如 实 反 映 案 情提 醒 客 户 出 险 后 入 住 定 点 医 院 治 疗提 请 客 户 备 齐 索 赔 申 请 材 料帮 助 客 户 申 请 理 赔做 好 理 赔 实 效 的 解 释 工 作及 时 通 知 客 户 领 取 保 险 金做 好 二 次 核 保 的 解 释 工 作保 护 客 户 的 个 人 隐 私 权出险后，业务员应协助客户做好以下工作： 及时报案，如实反映案情 提醒客户出险后入住定点医院治疗 提请客户备齐索赔申请材料 帮助客户申请理赔 做好理赔实效的解释工作我公司的理赔实效为：简易案件 3 个工作日内结案一般案件 10 个工作日内结案特殊案件 60 个工作日内结案 及时通知客户领取保险金 做好二次核保的解释工作 保护客户的个人隐私权17让 我 们 一 起 努 力防 止 骗 赔 和 错 赔投影片18 18谢 谢 大 家 ！