1、病历书写规范一、 书写时间要求1、 入院录应于患者入院后 24 小时完成；24 小时内入出院记录应于患者出院后 24 小时内完成；24 小时内入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。2、 入院诊断须在入院后 48 小时内完成，并注明时间、日期。24 小时后的检查结果不记录在入院录中。3、 首次病程录应于患者入院 8 小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后 6 小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。4、 病危病人，每天至少记录 1 次；病重患者，至少 2 天记录一次；稳定的患者，至少 3 天记录 1 次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少 5 天记录 1 次。5、 主治医师/
2、上级医师查房录应于患者入院 48 小时内完成6、 特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等） ，首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。7、 死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、 手术记录应于术后 24 小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后 3 天应每日书写。9、 交接班记录：接班医师应于接班后 24 小时内书写完成；对入院 5 天的病例可不书写“交班记录” ，但应书写一次详细的病程记录。10、 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成11、 死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成12、 医院感染调查记录应于患者入院后 24 小时内填
3、写；发生医院感染须及时送病原学检查并于 24 小时内填写“医院感染上报表” 。二、 书写内容要求1、 病历封面应详细不缺项2、 所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、 首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、 上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果） ，对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、 病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、 手术病人术前、术
4、后的病情评估，须细致具体写明7、 患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后 72 小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、 手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、 介入手术病人须有术前讨论10、 输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、 非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、 抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、 住院超过 30 天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、 出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项
