缺血缺氧性脑病治疗.doc

1、缺血缺氧性脑病治疗方法HIE 是围产期新生儿因缺氧引起的脑部病变，主要由宫内窘迫、新生儿窒息缺氧引起，少数可发生在其他原因引起的脑损害。多发生在窒息人足月儿，但也可发生在早产儿。诊断1.影像学诊断 提高了诊断的准确率。(1)头颅 B 型超声（B 超) 检查：以婴儿前囱为窗，作冠状面和矢状面扇形超声检查。可在床旁操作，无射线影响，还可多次追踪检查，优点较多。对脑水肿、脑实质病变和脑室增大显示清楚。(2)头颅计算机扫描摄影（CT)检查：作头颅水平位横断面多层次摄片。对硬膜下少量出血和蛛网膜下出血的显示较 B 超检查清楚，因此 CT 和 B 超互补检查可更提高诊断率。2.脑电图和脑电功率谱检查 脑电

2、图可出现异常棘波，脑电功率图可发现功率降低或错位。3.脑脊液检查 为减少对患儿的扰动，应避免作脑脊液检查，只有在需要排除化脓性脑膜炎时才作这项检查。值得注意的是正常新生儿脑脊液可能有极少量红细胞进入脑脊液，或因黄疸使脑脊液呈淡黄色。并不表示有颅出血。治疗措施预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即给产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧，出生后让患儿平卧，头稍抬高，少扰动。1.供氧 根据病情选用各种供氧方法，保持血氧 PaO2 在6.65.9.31kPa（5070mmHg)以上，PaCO2 在 5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止 PaCO2过低，以免脑血流过少。2.维持正常血压，避免血压

3、过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。血压低时可用多巴胺（3g/kg/min 连续静滴)和多巴酚丁胺（310g/kg/min 连续静滴)，并监测血压。3.纠正代谢紊乱 轻型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通气后可得到纠正，只有在中、重度代谢性酸中毒时才用碳酸氢钠，剂量不宜过大，维持血 pH 在 7.37.4。低血压糖时静点滴 10%葡萄糖，首剂 2ml/kg，以后 5ml/kgh，维持血糖在2.805.04mmol/L（5090ml/dl)。由于窒息后脑啡呔增加，有人试用纳洛酮（naloxone)静脉点滴 510g/kgh，至总量 0.1mg/kgd，以拮抗脑啡呔。4.控制惊厥 可用苯巴比妥负荷量 15

4、20mg/kg 静滴， 12 小时后用维持量35mg/kgd。5.控制脑水肿 控制液体进入量在 6080ml/kg/d。脱水剂可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每 46 小时一次，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。缺氧缺血性颅内出血缺氧缺血性颅内出血以早产儿多见，胎龄愈小发生率愈高。出血部位以室管膜下的尾状核最多见，易破入临近的侧脑室而成为室管膜下-脑室内出血（SEH-IVH)。【发病机理】 返回尚未完全明了，有待深入研究。1.脑血流量调节功能降低 正常新生儿脑血管以舒张和收缩来调节进入脑组织的血流量，当血流量减少时脑血管舒张，而当血流量增加时脑血管则收缩，以这种功

5、能保持进入脑组织的流量相对稳定、缺氧缺血时血压波动大，血流量的变化多，但此时脑血管的调节功能却已降低，当血压降低，血流量减少时，脑血管未能及时舒张，形成脑的低灌注，待血压升高，血流量增加时，脑血管又未能及时收缩，转变成高灌注，在这转变过程中最易发生脑水肿和颅内出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性脑病。2.脑组织代谢的异常 人体各脏器组织的代谢以脑需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血时能量供应不足，影响脑组织的代谢也最大，表现在氧自身虚夸（O2-)使细胞膜发生过氧化反应而受到损害，当毛细血管壁细胞受损后渗透性增加，造成脑水肿。细胞膜上钙离子通道开放，细胞外 Ca+流向细胞内，破坏细胞的生存。 脑组织中

6、脑啡吠增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。缺氧缺血时发生代谢性和呼吸性酸中毒。以上脑组织代谢的异常导致脑组织软化、坏死、出血和形成空洞。3.脑部对缺氧缺血的易感区 不同胎龄胎儿和新生儿脑的成熟部位不同，对缺氧缺血的易感程度也不同。细胞丰富、血管多、代谢率高的区域需氧量高，对缺氧缺血最敏感。早产儿的易感区在脑室管膜下的生发层，因该区在胎儿 28周时细胞代谢最活跃，而且该区毛细血管缺乏结缔组织的支持，容易出血。至胎龄 32-34 周后生发层的活跃细胞渐移至大脑皮层，留下的生发层由白质替代，但因属于动脉末梢区，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影响。足月儿大脑皮层因活跃细胞的移入，成为易感区。动脉末梢边缘区

7、由于供血少，血压低，成为缺氧缺血的好发部位，足月儿的顶颞部是大脑前、中、后动脉末梢的交界区，最易发生病变、早产儿的脑室周围的白质区也属动脉末梢区，易发生组织软化。【病理改变】 返回缺氧缺血后脑部先出现水肿、软化、出血和坏死，以后形成空洞、脑室内、珠网膜下、硬膜下都可能出血、病程长者脑部可能萎缩。1.大脑病变 足月儿的病变多在脑皮质，除水肿外尚有出血和坏死。形成小囊空腔后称多囊脑（spelencephaly)，如形成大空洞称为空洞脑（porencephalen)。2.颅内出血 早产儿出血部位多在室管膜下和脑室内，足月儿多在大脑实质内（IPH) 。其他如硬膜下出血（SDH)和蛛网膜下腔出血（SAH

8、)在足月儿和早产儿都可发生。3.脑干病变 病变在脑干神经核或白质部痊。脑干也可因脑皮层的病变而出现继发必萎缩。缺氧缺血性脑病多因是足月儿窒息引起，窒息愈严重，时间愈长，脑病愈严重，后遗症发生率也愈高。本病也可发生在早产儿，表现为脑室周围白质的软化（Periventricular Leukomalacia,PVLM)【临床表现】 返回出生前可能有提示宫内窘迫的病史，分娩时胎心可能增快或减慢，或第二产程延长，羊水被胎粪污染，出生时有窒息史，复苏后仍有意识、肌张力、呼吸节律、反向等方面改变，甚至出现惊厥。根据病情可分为三度：轻度 表现为过度兴奋，易激惹，肢体可出现颤动，肌张力正常或增高，拥抱反应和吸

9、吮反射稍活跃，一般无惊厥，呼吸规则，瞳孔无改变。一天内症状好转，预后佳。中度 患儿嗜睡，反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥，呼吸可能不规则，瞳孔可能缩小，症状在三天内已很明显，约一周内消失，存活者可能留有后遗症。重症 患儿神志不清，肌张力松软，拥抱反射和吸吮反射消失，反复发生惊厥，呼吸不规则，瞳孔不对称，对光反应消失，病死率高，多在一击内死亡，存活者症状可持续数周，留有后遗症。常见的后遗症有脑性瘫痪、脑积水、智能低下、癫痫等，如脑室周围白质软化可能遗有运动障碍。【预后】 返回尤其是重症窒息 60%80%发生 HIE，虽然轻度者预后良好，严重者则在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害，包括智能低下、脑性瘫痪、癫痫及共济失调等。该文章转载自医学全在线：http:/