1、 广安市社会保障卡申请登记表 采集表号： 区市县 乡镇（街道） 村、组（社区） 个 人 资 料 资 料 更 正 栏 姓 名 性 别 身份证号码 出生日期 年 月 日 年 月 日 民 族 请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色 白底、正面、免冠、证件照片两张 以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空 。 工作单位 联系方式（手机或固定电话） 通讯地址 （常住地址） 邮政编码 勾选已参加社会 保险种类 (可多选 ) 职工养老保险 新农保 城镇居民养老保险 机关事业单位养老保险 职工医疗保险 城镇居民医疗保险 工伤保险 生育保险 失业保险 选择服务银行 工商银行 农业银行 中国
2、银 行 建设银行 农村信用联社 邮储银行 本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。 温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。 申请人签字： 年 月 日 代 理 人 姓名 与被代理人关系 联系电话 身份证号码 填写注意项 ：带有“”符号的项目为必须填写项目 。 身份证复印件 正面粘贴处 身份证复印件 背面粘贴处 广安市社会保障卡申请登记表 填写须知 填写广安市社会保障卡申请登记表时须使用黑色碳素笔，要求字迹工整、清晰，不得出现涂抹、折叠等情况。 1、带有“ ”符号的项目为必须填写项目。 2、 右上角“采集 表 号” 无需填写。 、 市本级
3、参保人员不填写 区市县、乡镇（街道）、村、组（社区） 栏 。 4、 “ 个人资料栏 ” 和“资料更正栏” 信息中 “ 姓名”、“ 性别”、“ 身份 证 号码 ”（ 18 位）、 “ 出生日期” 、“ 民族”、 等信息须与二代居民身份证（临时身份证、户口本或户籍证明）信息一致，不全或错误的在“ 资料更正栏” 填写或更正。 5、有 “工作单位” 的人员，请填写 工作单位全称。申请登记表审核准确无误后，由所在单位经办人员在 “工作单位” 处加盖公章。 6、 “ 联系 方式（手机或固定电话） ” 中固 定电 话及手机可全部填写或 任选 一 个有效联系方式 ，固 定电 话需填写区号。 7、“ 通讯地址（常住地址）” 为详细的有效通讯地址。 8、请在 “勾选已参加社会保险种类” 选项栏内勾选已经参保的险种，可多选。 9、 “选择服务银行” 请选择 服务银行。 10、 “ 身份证复印件” 为第二代居民身份证 正、反 两面复印件，按要求 分别 粘贴在框内； 11、申领人 填写或 核对完个人信息后，在 “ 申 请人签字 ” 处签字确认。 12、周岁以下或申领人未能到达现场亲自办理的， 则必须 填写 代理人的 “姓名”、“ 与被代理人关系 ”、 “ 联系电话”、“身份证号码” 。
