药讯(第2期).doc

1、药讯 2012 年第 2 期第 1 页共 13 页我国严把“抗菌药临床应用关”新华网北京 3 月 6 日电（记者 王茜）卫生部日前决定 2012 年继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动。卫生部制定的活动方案显示，将加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。具体为：综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过 70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 50%。肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过 40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 1

2、0%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 50%。精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过 5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%。妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外） ，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过

3、30%，类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。临床医生需要什么样的临床药学服务？临床药学是以病人为对象，研究合理、有效和安全用药的科学，是医院药学的一个重要组成部分，更是临床医生的好助手和病人治疗的需要。但临床药学的学科建议在我国还是很落后的，高水平的临床药学人才缺乏，往往不能满足临床的需要，或者发现问题后不能很好地解决。我们医生在临床上会碰到许多有关药学问题，希望得到临床药师的解答。甚至药品说明书上的有些内容，医生也往往不能完全理解，需要得到临床药学研究人员的帮助。我举个三个最简单的例子。第一个例子：阿德福韦酯为什么会导致血磷降低？在阿德福韦酯临床试验中，我们知道阿德福韦酯有

4、潜在的肾损害。但由于其发生率较少，对其了解不深。上市的时候，我仔细阅读了药品说明书。阿德福韦酯( 贺维力 )的药品说明书中写道：“ 长期使用阿德福韦酯可能引起肾毒性。 ”“临床研究中发现阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的用药剂量比推荐的 10mg 剂量高 312 倍的时候，患者的血清肌酐升高和/或血清磷降低。 ”我想，临床上通常见到的肾损害多表现高血磷，阿德福韦酯引起的肾损害为什么会导致血磷降低呢？血磷降低对人体有什么影响？我咨询过许多专家，甚至还问了生产该药的葛兰素史克公司，但都没有得到满意的回答。后来，我查了许多国外文献才知道：阿德福韦通过肾小球滤和肾小管主动分泌经肾脏排泄。参与其主动分泌的运载

5、蛋白是近曲小管上的人肾脏阴离子转运蛋白-1(the human renal organic anion transporter 1, HOAT-1)。研究显示，HOAT-1 对阿德福韦有较强的亲和力，可以主动摄取阿德福韦，使其在药讯 2012 年第 2 期第 2 页共 13 页肾脏近曲小管上有较高的药物浓度1, 2。高浓度阿德福韦可损伤近曲小管细胞中的线粒体，影响了肾小管的重吸收和分泌功能，磷的重吸收减少，导致血磷降低3。第二个例子：什么是“有效累积半衰期” 和“终末消除半衰期”？在替比夫定上市后，临床上发现该药在少数患者中出现肌肉毒性，导致肌病。于是，我就非常注意收集有关该药对肌肉毒性的知识

6、。一次，我看到中国医学论坛报上有一篇文章，说的是一种正在试验的抗乙型肝炎病毒新药克拉夫定因为其肌毒性在美国中止了临床试验。专家们发现，这种药物的半衰期长，造成药物在体内积蓄，导致肌毒性。于是我就查看了一下替比夫定(素比伏)药品说明书上有关半衰期的描述：每日给药一次，大约 5 至 7 天后达到稳态，蓄积量约为 1.5 倍，这说明其有效累积半衰期大约为 15 小时。达到峰值后，替比夫定血药浓度以双指数方式下降，终末消除半衰期(T1/2)为 4049 小时。我不知道“ 有效累积半衰期 ”和“终末消除半衰期”这两个概念有什么不同，它们在药理学上的意义是什么。我查了很久，也问了许多药师，都没有得到满意的

7、答案。直到去年， 临床合理用药杂志在北京召开编委会，我遇到了临床药理专家刘皋林教授，才得到了正确的答案。终末消除半衰期4是药物达到分布平衡后的血药浓度减少 50%所需的时间，也就是说终末消除半衰期的估算的血浆药物浓度下降是药物在体内消除的真正半衰期。有效累积半衰期5为药物累积达到稳态血药浓度 50%所需的时间，静脉注射时累积半衰期等于药物消除半衰期。对于连续口服给药，达稳时间取决于药物的消除半衰期，而与剂量大小、给药间隔和给药次数无关。替比夫定有较长的终末消除半衰期(4049 小时)，药代动力学研究发现，以 600 mg/d 口服给药时受试者体内呈现出轻度的药物蓄积6, 7。因此我认为，其肌病

8、的发生很可能是为少数患者个体差异或某种因素影响导致少数病人体内的药物蓄积过多所致。但我的这一想法应该通过血药浓度的检测才能得到证实，而血药浓度应该是临床药学研究的内容。第三个例子：如何看药品说明书中有关遗传毒性的描述？一些男性患者问我有关阿德福韦酯和恩替卡韦治疗期间妻子生育的问题，我看了阿德福韦酯和恩替卡韦的药品说明书。阿德福韦酯(贺维力) 药品说明书中有关遗传毒性的描述是：“在体外鼠淋巴细胞瘤的细胞实验中(有或无代谢活化)，阿德福韦有致突变作用，但是在体内的小鼠微核实验中，阿德福韦剂量高达 2,000mg/day 无染色体断裂剂作用。阿德福韦在未经代谢活化的人外周血淋巴细胞体外实验中能诱导染

9、色体畸变。在采用鼠伤寒沙门氏杆菌和大肠杆菌菌株的 Ames 细菌回复突变实验中(经过或未经代谢活化的情况下)，阿德福韦无致突变性。 ”恩替卡韦(博路定) 药品说明书中有关遗传毒性的描述是：“在人类淋巴细胞培养的实验中，发现恩替卡韦是染色体断裂诱导剂。在 Ames 实验（使用伤寒杆菌，大肠杆菌，使用或不用代谢激活剂） 、基因突变实验和叙利亚仓鼠胚胎细胞转染实验中，发现恩替卡韦不是突变诱导剂。在大鼠的经口给药微核实验和DNA 修复实验中，恩替卡韦也呈阴性。 ”如何看待这些实验结果呢？这两种药物到底有没有遗传毒性呢？我非常希望得到药师的解答，但请教了许多次，回答仍然让我失望。后来，我查到人用药物注册

10、技术要求国际协调会议(ICH)发布的人用药物遗传毒性试验和结果分析指导原则8, 9。鼠淋巴细胞瘤细胞实验、人类淋巴细胞培养实验、 Ames细菌回复突变实验、基因突变实验、叙利亚仓鼠胚胎细胞转染实验和小鼠微核药讯 2012 年第 2 期第 3 页共 13 页实验等都是 ICH 推荐的药物遗传毒性试验。其标准试验组合有两种 8。选择一：一项细菌基因突变试验；一项染色体损伤的细胞遗传学试验(体外中期相染色体畸变试验或体外微核试验)，或一项体外小鼠淋巴瘤 tk 基因突变试验；一项体内遗传毒性试验，通常为采用啮齿类造血细胞进行的染色体损伤试验，无论对于微核还是中期相的染色体异常。选择二：一项体外细菌基因

11、突变试验；用两种组织进行的遗传毒性体内评估试验，通常是一项啮齿类造血细胞的微核试验及第二项体内试验。任何一种遗传毒性试验中的阳性结果并不一定能说明受试物对人体真正具有遗传毒性或致癌性的危险。具有可疑结构的化合物在任一种试验组合结果为阴性时，通常已足以证明缺乏遗传毒性8。Ames细菌回复突变实验能检出相关的遗传学改变和大部分啮齿类动物和人类的遗传毒性致癌剂8。阿德福韦酯和恩替卡韦 Ames 细菌回复突变实验均为阴性。体内实验的结果要比体外实验更可靠9。鼠淋巴细胞瘤细胞人类淋巴细胞培养实验均为体外实验，而小鼠微核实验为体内实验，在这项实验中，两种药物均显示出阴性结果。大多数生殖细胞诱变剂同样能在体

12、细胞试验中检出，因此体内体细胞遗传毒性试验的阴性结果通常提示对生殖细胞也无影响。因此，我可以告诉病人阿德福韦酯和恩替卡韦在体外和动物体内试验中没有发现明显的遗传毒性，男性患者服用这两种药物期间，妻子可以生育。我举的这三个例子都是临床药学应该研究的内容。说明临床药学需要研究的内容丰富，都是药学和临床上紧密联系的相关问题，也是医生和患者经常碰到的问题。因此，一个优秀的临床药学工作者应具有以下素质：不仅需要懂得许多药学的知识，还要把这些药学知识运用于临床；深入临床，了解医生和病人用药中的问题何在；有较强的学习能力，在临床中发现问题后可以通过查找资料，检索文献，找到解决的依据；有一定研究能力，可以进行

13、有关的临床药学研究。这些要求说明，临床药学是一门要求相当高的科学。 （本文来自爱爱医论坛）八大类药物不可与糖皮质激素合用糖皮质激素类主要有氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙、曲安奈德、倍他米松等。此类药物具有抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克等作用，可用于肾上腺皮质功能减退，活动性风湿病、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮等胶原性疾病、严重的支气管哮喘、皮炎、过敏性疾病、急性白血病及感染性休克等，在临床中应用广泛。但在应用过程中，有些药物会与糖皮质激素类药物相互作用，在使用时应注意。排钾利尿药 这类药物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕胺、氢氯噻嗪、碳酸酐酶抑制剂等。糖皮质激

14、素与这些利排钾利尿药联用，可导致严重的低血钾，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药物的利尿效应。抗真菌药 两性霉素 B 为抗人体深部组织真菌感染的药物，与糖皮质激素类药物合用，会导致或加重低血钾，使真菌病灶扩散，还会造成肝损害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮质激素在体内的消除，抗真菌药物会抑制肝药酶对糖皮质激素在肝脏中的代谢，还有可能使内源性肾上腺皮质功能受到抑制，出现不良反应。抗癫痫药如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶诱导剂，可促使糖皮质激素类药物在肝脏中的排泄，使糖皮质激素类药物药效降低。抗菌药 氨基糖甙类药物如与糖皮质激素合用，同样会导致糖皮质激素的作用降低，因氨基糖甙类等也为肝药

15、酶诱导剂，也可使糖皮质激素类药物在肝脏中的代谢加快。氯霉素可使糖皮质激素效力增强，药讯 2012 年第 2 期第 4 页共 13 页氯霉素为肝药酶抑制药，抑制糖皮质激素在肝脏中的代谢。此外，糖皮质激素可使甲硝唑从体内排泄加快，与肝药酶有关。解热消炎镇痛药 阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解热消炎镇痛与糖皮质激素联用，易导致消化性溃疡等并发症。糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快，疗效也降低，与对氨基乙芬合用，可增加对肝脏的毒性。降糖药 糖皮质激素可促进糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取与利用，从而使血糖升高，减弱口服降血糖药物或胰岛素的作用。强心甙 糖皮质激素与强心甙联用，能

16、增加洋地黄毒性及心律失常的发生，其原因是糖皮质激素的水钠潴留和排钾作用而致。蛋白质同化激素 如甲睾酮、比唑甲氢龙、达那唑、丙酸睾酮等，蛋白质同化激素与糖皮质激素合用，可增加水肿的发生率，诱发或加重痤疮。此外，糖皮质激素能使灭活疫苗抗体减少，免疫效价降低，故在接种前 2 周内应禁止使用皮质激素类药物。还有些药物与糖皮质激素合用会发生药物间的相互作用，如单胺氧化酶抑制剂与糖皮质激素联用可能发生高血压危象；与抗凝剂联用，可降低抗凝作用等。所以，在使用糖皮质激素要注意药物间的相互作用。长效降压药早上服还是晚上服现在很多抗高血压药都制成缓释或控释制剂，具有长效降血压的作用，服用一次可控制 24 小时的血

17、压。所以，经常有患者询问：这种药是早上服还是晚上服呢？回答是：须具体情况不同对待。 1、如果平时血压水平不是很高，血压波动不是很大，这种药物任何时间服用都可以。而大部分高血压病人的血压主要表现为白天比较高，血压相对容易发生波动，控制好白天的血压就尤为重要。这种情况在高血压病人中占大多数，所以医生都会建议高血压病人在早上服用降压药。因为，尽管长效降压药的药效作用时间比较长，但药物本身还是有一个药效高峰的时间差，这高峰一般在服药后的 46 小时出现，在这个时间段降压效果更为明显。2、如果夜间血压就比较低的病人，临睡前服用了具有长效作用的降压药，就更容易发生夜间低血压的现象。对年纪大的病人，或是脑供

18、血不足的病人，或冠心病的病人，都可能导致血压过低引起疾病的发生。反之，如果是一位夜间血压容易升高的高血压病人，为了控制夜间的血压，晚上服用降压药就有必要了。以上的各种情况在高血压病人中都有发生。所以，患者应该在医生和药师指导下针对自己的病情选择合适的服药时间，才能保证用药安全、有效。肿瘤化疗用药错误的预防肿瘤化疗药物具细胞毒特性，在杀伤机体肿瘤细胞的同时，对机体正常细胞也有杀伤作用。若在肿瘤化疗过程中发生用药错误，尤其是抗肿瘤药物的错误使用，可能导致患者发生严重不良反应甚至严重的机体损害。因此，在肿瘤化疗用药的全过程中，在与用药相关的各个环节，均应严格遵守操作规程和岗位职责，避免发生用药差错。

19、预防肿瘤化疗用药错误应有科学、合理的工作流程和严格的岗位职责制度，做好各相关部门人员的教育与培训，不断提升员工素养与业务水平。同时，积极采用现代化的管理模式和技术，如利用自动摆药机、信息技术、条形码技术等。常见肿瘤化疗用药错误可能发生在如下四个环节。医生处方环节药讯 2012 年第 2 期第 5 页共 13 页肿瘤医师应确保化疗药医嘱的完整性和准确性，应有第二名医师负责评价与签署医嘱。正确开具肿瘤化疗药处方与医嘱是避免肿瘤化疗用药错误、保证患者用药安全的第一个环节。典型案例医师为某化疗患者处方“生理盐水 500 ml+依托泊苷 0.6 g”2 组，分别经肝动脉泵入及静脉滴注。该处方中依托泊苷明

20、显超量，但药师审核时未能发现错误，护士配置后，患者连续用药两天。第 3 天时，病房反馈调配好的溶液出现絮状沉淀。药师追溯患者用药情况，查阅说明书及相关文献，发现该处方超量，与医师沟通后，发现为医嘱错误，应开 0.06 g，实开 0.6 g。患者连用两天后一般情况可，除呕吐外暂未发现其他不良反应，而在化疗后第 910 天，出现严重骨髓抑制，予对症支持治疗后，缓解出院。分析 医师开具医嘱时，应开依托泊苷 0.06 g，实际开具剂量为 0.6 g，属“处方（剂量）错误 ”；药师审方和调配时未发现剂量错误，属“审方和调配（剂量）错误”。前者是这例用药差错事故的初始原因，后者则是其主要原因。 差错预防要

21、点 医师开具细胞毒性药物应复核，确保处方正确； 药师应加强专业知识培训，避免医嘱审核盲点； 在医院信息系统中对本类药物的浓度、最大剂量、溶媒选择等设置限制，在出现超常规用法时予以提示。肿瘤化疗药调配环节鉴于肿瘤化疗药的细胞毒特性，药师须更加认真仔细地阅读处方与医嘱，严格审核疾病诊断与用药是否相符，用法用量是否正确。当须为同一患者同时调配几张处方时，药师更应严谨对待，逐张审核确认处方，准确调配。典型案例门诊药师在调配处方时，错将丙氨酰谷氨酰胺注射液（10 g：50 ml/袋）调配成同一制药厂生产的紫杉醇注射液（30 mg：5 ml/支） ，负责核对的药师未发现调配差错，将紫杉醇注射液错发给患者，

22、患者在输注了 1 支紫杉醇注射液后发现所用药物与处方药物不符，找回门诊药房。定性为“严重出门差错” 。分析 丙氨酰谷氨酰胺注射液和紫杉醇注射液是完全不同的两种药物。前者为肠外营养药，后者为抗肿瘤药，具明确的细胞毒性作用。药师在调配与核发药物过程中，仅关注处方中药品生产厂家信息，完全忽略了药品名称、规格等药物信息，更未严格执行“四查十对” ，使患者使用了医嘱未开具的抗肿瘤药物。 差错预防要点药师在调配处方时，须严格执行“四查十对” ，保持清醒的头脑，避免视觉“疲劳”，不得出现“想当然”、 “凭感觉” 的行为，尤其应注意在调配有部分相同文字信息的药品时，须清晰地看到全部药品信息，并逐条进行再次确认

23、。肿瘤化疗药配置环节典型案例某肿瘤患者的化疗医嘱为 5%葡萄糖注射液 250 ml+奥沙利铂 100 mg，配液中心错配成 5%葡萄糖注射液 500 ml+奥沙利铂 100 mg。配置后发药至病房，护士未认真执行“ 三查七对 ”，为患者更换输液后才发现奥沙利铂注射液的溶媒量错误。分析 奥沙利铂为铂类抗肿瘤药，药品说明书中明确规定其静脉滴注时的药物浓度应0.2 mg/ml，该配置医嘱所用奥沙利铂的剂量为 100 mg，遵医嘱溶媒药讯 2012 年第 2 期第 6 页共 13 页量为 250 ml 时，药物浓度为 0.4 mg/ml。而本例实际配置使用溶媒量增加了 1倍，使患者滴注的奥沙利铂注射液

24、浓度为 0.2 mg/ml，虽达到了药品说明书所要求的药液浓度低值，但未严格执行医师开具的给药医嘱，定性为“配置错误造成的给药错误” 。 差错预防要点配置肿瘤化疗药须严格执行复核制度，做到医嘱审核，摆药、配置操作及成品发放复核等，层层把关，确保配置准确无误。应根据配置工作流程制作“配置工作检查单” ，各岗位人员依照表格确认每一环节的工作内容和完成质量，避免出现遗漏和发生差错。多数肿瘤化疗药的用药剂量须按患者实际体表面积（m2 ）或体重（kg）算出。每个患者的给药剂量是个体化的，故在配药时，须遵照医嘱开具的治疗剂量，准确换算出配置所需药品剂量。有些化疗药的剂量换算较为复杂，如福莫司汀粉针剂，规格

25、为 208 mg/支，为避免发生换算错误，可将临床常用剂量对应药液体积及（或）溶媒体积制成表格，供配置人员随时查阅。不仅可避免给药剂量差错，还可明显提高工作效率。肿瘤化疗药使用环节在肿瘤患者化疗药输注过程中出现用药错误，可能导致药物疗效降低，或加重药物不良反应，甚至会直接造成严重的机体损害。因此，在这一环节应慎之又慎，确保正确给药，把好保障患者用药安全的最后一道关卡。典型案例某肿瘤患者在接受顺铂化疗时，应先使用止吐药物再输注化疗药顺铂，某护士未经双人核对直接将顺铂给患者输注，1 小时后发现用药问题。分析 顺铂的胃肠道不良反应明显，严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。急性呕吐一般发生于给药后 1

26、2 h，可持续一周。故用顺铂时须并用强效止吐剂，以控制急性呕吐。本例中护士未严格执行医嘱，在输注顺铂之前未先给予止吐药，造成患者严重的胃肠道不适。 差错预防要点肿瘤化疗给药应由经过相关知识与实际操作培训并考核合格的护士完成。参与肿瘤化疗用药的护士，须熟练掌握化疗药作用机制、用法用量、联合化疗时的给药顺序、化疗辅助药的合理使用、给药时的操作要点与注意事项、输注速度、避光要求，并注意防止输注部位药液外渗，了解静脉炎的防治，在输注过程中密切观察肿瘤化疗患者的机体反应，关注可能发生的药物不良反应。0311401被幸免的用药错误四川省自贡市第三人民医院主任医师 刘勇男性中学生，久咳 3 月余不愈，多家医

27、院诊治均未查出病因，长程使用多种抗生素效果不佳。再次就诊时被诊为咳嗽变异性哮喘，医师开具抗过敏药、支气管解痉药口服及 10%葡萄糖酸钙注射液 20 ml 静脉缓推。但药剂人员却将10%葡萄糖酸钙发成 15%氯化钾 20 ml！当患者和家长携药物去注射时被注射室护士发现，避免了一起严重的发药错误。患者经正确治疗后疾病痊愈。专家点评错误分类 药品调配错误错误分级 B 级（差错发生，但未累及患者）药讯 2012 年第 2 期第 7 页共 13 页分析 10%葡萄糖酸钙与 15%氯化钾注射液都是玻璃安瓿 10 ml 一支，每盒5 支装。药学人员稍一疏忽即可能发生药品调配错误。杜绝此类错误的措施如下：

28、将两种外形相似的药品分别放置在相距较远的药架上； 在外形相似的药品储放处粘贴提示性标贴； 制定看似、听似药品清单（数据库） ，供药学人员学习和熟悉，避免发生此类错误。 改善药房环境，减轻药学人员工作疲劳。男性中学生，久咳 3 月余不愈，多家医院诊治均未查出病因，长程使用多种抗生素效果不佳。再次就诊时被诊为咳嗽变异性哮喘，医师开具抗过敏药、支气管解痉药口服，同时还开具 10%葡萄糖酸钙注射液 20 ml 静脉缓推。但药剂人员却将 10%葡萄糖酸钙发成 15%氯化钾 20 ml！当患者和家长携药物去注射时被注射室护士发现，避免了一起严重的发药错误。患者经正确治疗后疾病痊愈。专家点评错误分类 药品调

29、配错误错误分级 B 级（差错发生，但未累及患者）分析 10%葡萄糖酸钙与 15%氯化钾注射液都是玻璃安瓿 10 ml 一支，每盒5 支装。药学人员稍一疏忽即可能发生药品调配错误。杜绝此类错误的措施如下： 将两种外形相似的药品分别放置在相距较远的药架上； 在外形相似的药品储放处粘贴提示性标贴； 制定看似、听似药品清单（数据库） ，供药学人员学习和熟悉，避免发生此类错误。 改善药房环境，减轻药学人员工作疲劳。抗菌药物联合使用所满足的相关指征:1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或两种以上病原菌感染。3 单一抗菌药物不能有效控

30、制的感染性心内膜炎或脓毒症等重症感染。如青霉素类、头孢菌素类等其他 -内酰胺和氨基糖苷类联合治疗感染性心内膜炎。4 需长程治疗，而且病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药通常采用 2 种药物联合，仅结核病的治疗需要三种及三种以上药物联合用药。5 为减少药物的毒副反应，采用联合用药。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒副反应。临床合理使用抗菌药物应注意的问题说明：主要以相关指南及会诊过程中的成功案例总结1 重视病原微生物培养：1 因感染为主诉入院的患者入院时首先送检感染部位标本培养（要求所有需要使用注射用抗菌药物的患

31、者均需送检） ，最好同时送双位血标本培养；住院期间感染患者参照执行。2）长期（7 天）中心静脉置管患者疑似感染的情况下应拔除导管行导管尖端培养并同时送检血标本培养。3 痰、尿、便等标本培养必须同时开具相应标本涂片染色+培养2 药敏结果与抗菌药物选用：药讯 2012 年第 2 期第 8 页共 13 页1 尽量以药敏结果回报后尽量选用相对窄谱杀菌剂：心外三患者郭之女，病历号：20110909，血培养及导管培养均为铜绿假单胞菌，对哌拉西林、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星等敏感，临床使用哌拉西林/他唑巴坦联合阿奇霉素治疗效果不佳，会诊后建议改用氨曲南联合阿奇霉素治疗一日后显效，13 日后痊愈出院。分析：氨

32、曲南为窄谱抗菌药，不易诱导耐药，2）并非细菌培养结果为阳性均需要使用抗菌药物（注意判定假阳性：痰培养仅一次结果为真菌、金葡菌、链球菌等，血培养仅一次结果为凝固酶阴性葡萄球菌等） 。 3、单一指征异常不一定需要抗感染治疗：1） 血常规异常并不一定需要抗感染治疗： 心外一患者乔*，病历号：0113753，患者于 6 月 28 日 行心脏搭桥术，预防用药头孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常，术后 2 日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，近 2 日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高，7 月 5 日查血常规WBC23.26*109/L，NE78.34%。会诊后认为患者不属于细菌感染，建议停用抗菌药物。数日

33、后血常规正常，痊愈出院。2 痰多不一定需要抗感染治疗：心外一患者吕*之女，病历号：0116600，WBC11.41*109/L,NE%42.64,LY%49.34%，T37。9 月 28 日，T36.5，P136 次/分，R30 次/分，BP80/50mmHg。神志清，精神可，余均正常。双肺呼吸音粗，遍布痰鸣音，白粘痰，痰量多，使用解痉、祛咳及抗生素头孢哌酮舒巴坦钠针治疗。会诊后建议停用所有抗菌药物，拔除深静脉导管、加强祛痰等，数日后痊愈出院。3） 体温增高不一定需要抗感染治疗：体温升高原因很多，不一定是细菌感染，需要综合各方面因素判断是否需要使用抗菌药物。4）标本培养结果阳性不一定需要抗感染

34、治疗：心外一患者李*，病历号：0115483。患儿室缺修补术后第一天时送检痰培养，结果回示：“中间葡萄球菌【MRCON 株 】 ”，对“万古霉素、四环素、美满霉素” 等药物敏感。会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰，痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗音。血常规 WBC 12.3 NE 65.84%。会诊后建议停用抗菌药物，数日后痊愈出院。分析：痰培养为凝固酶阴性葡萄球菌属标本污染的情况可能性大，临床体征不支持感染，因此停用抗菌药物。4 循证用药策略及多重耐药菌治疗策略：1）头孢西丁可以用头孢呋辛+甲硝唑（替硝唑）替代使用。2）有铜绿假单胞

35、菌感染高危因素时建议使用头孢他啶替代头孢哌酮舒巴坦；培养结果为铜绿假单胞菌如果对头孢他啶及头孢哌酮舒巴坦均敏感建议首选头孢他啶。喹诺酮类药物中，环丙沙星对铜绿假单胞菌的疗效优于左氧氟沙星及莫西沙星，在联合用药时可以使用环丙沙星替代左氧氟沙星或莫西沙星（多耐铜绿的联合治疗方案：哌/舒或他啶或培南+环丙或阿奇或利福平） 。3）产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染可以使用厄他培南替代其它碳青霉烯类抗菌药，也可用头孢米诺替代（如果敏感的话） 。目前我院产 ESBLs 肠杆菌科细菌较多（70%） ，该类细菌对头孢菌素类均无效，含酶抑制剂药物（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）对产 ESBLs 肠杆菌科细菌

36、杀菌作用均较弱，应尽量不选用。药讯 2012 年第 2 期第 9 页共 13 页4）不动杆菌感染建议：舒巴坦为治疗不动杆菌的首选药物，因国内无单品种舒巴坦制剂，可使用含舒巴坦的药物如头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦。病情严重患者可联合用药，如磷霉素时间差攻击疗法，或含舒巴坦制剂联合喹诺酮类药物。5）肠球菌属细菌如果对青霉素及氨苄西林、万古霉素均敏感，建议使用青霉素替代氨苄西林或万古霉素（青氨 万） 6）肺炎链球菌 PRSP 菌株感染如果对阿莫西林克拉维酸钾及头孢曲松、万古霉素均敏感，建议使用阿莫西林克拉维酸钾替代头孢曲松及万古霉素。7）三唑类耐药真菌感染：两性霉素 B（小剂量开始）+氟胞嘧啶，或

37、米卡芬净（较贵）8）轻症或首次泌尿系感染建议使用磷霉素、复方新诺明、呋喃妥因等替代喹诺酮类及头孢类。9）轻症感染或门诊感染患者尽量使用窄谱抗菌药、基础抗菌药或者口服抗菌药：我院已有的基础抗菌药物品种有：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、苯唑西林、诺氟沙星、复方新诺明、磷霉素、呋喃妥因、环丙沙星（比左氧氟沙星相对窄谱） 、头孢唑啉、头孢呋辛、螺旋霉素、罗红霉素、甲硝唑、氟康唑等。辅助措施在感染治疗中的作用：1)尽早拔除导管（气管插管、中心静脉导管、导尿管、引流管等） 。2)加强肺部护理（拍背、祛痰） 。3)祛除高危因素：如控制血糖、控制哮喘发作等。4)增强免疫力。5)调整肠道

38、菌群，避免菌群失调。用药失误的概念及分类药物治疗是已知最具成本效益的医疗干预之一。理想的药物治疗是使患者在最低的用药风险下，治愈或缓解疾病，达到维持或提高其生活质量的治疗预期效果。但是在药物治疗中实际潜在着目前已知及未知的风险，如药物选择错误、给药剂量错误、给药途径错误、用药对象错误及给药时间错误等，这些都是最常见的造成病人伤害的可避免的单个差错。如果把所有的差错都加起来，对住院病人造成伤害的可能性至少在 3%，或有可能更高，药物治疗安全已成为一个严重的公众健康问题。有资料显示，在给患者用药的过程中，差错的发生率远高于一趟航班在运送乘客行李过程中发生的差错。我们将药物治疗中所造成的事件或危害称

39、为“ 药物灾害（ drug misadventure） ”,其中包括药物不良反应（ADR）和用药失误（medication error, ME） 。患者安全性问题已经引起了社会的高度重视,WHO 药品不良反应检查与报告指南（2000 年版）对 ADR 的报告新增加 ME，尤其是剂量过大的 ME 的报告内容。我国药品管理法规定国家实行药品不良反应报告制度，卫生部颁布的处方管理办法（试行） 和医院管理评价指南（试行） 明确提出医疗机构应开展 ME 监测，然而我国医疗机构对ME 的概念、产生原因、危害、检讨、监控及防范普遍缺乏应有的认知，国家也尚未建立 ME 监测制度，ME 监测实际上没有开展。欧美

40、国家，尤其是美国对 ME 的研究已达半个世纪，其研究成果给与我们有益的启示和借鉴，因此介绍和学习国外先进经验，讨论我国医疗机构的 ME 及防范，审视医疗机构药物治疗的作业情况及质量控制系统，建立 ME 预防、监测及报告制度和体系，对药讯 2012 年第 2 期第 10 页共 13 页促进合理用药，保护患者安全是有益的。一、ME 的概念 1、ME 的定义 国内学者对“medication error”的译文有“ 用药错误” 、 “用药疏失”、 “用药失误”、 “药物治疗错误”“药疗失误”、 “药疗差错”等，本文译为“用药失误” ，与卫生部文件提法一致。国外对 ME 的定义也不尽相同，在早期的相关

41、文献中，对 ME 的认知仅局限于给药环节，未将医师的用药决策包括其中。随着对 ME 研究的深入，逐步将对 ME 的认知和研究扩大到药物治疗过程中的所有环节。美国顾问药师协会（American Society of Consultant Pharmacists ）将 ME 定义为“依据处方、药厂关于化学药物、生物制剂的说明，或经批准的标准、原则（包括各州内部实行的规范和当前由国家机构、委员会、国会认可的医疗标准） ，观察到的化学药物、生物制品的制备或使用不规范”。目前最常被引用的定义是美国国家用药失误通报及预防协调审议委员会（The National Coordination Council f

42、or Medication Error Reporting and Prevention, NCCMERP）所定义的内容：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不适当地使用药物或因而造成的患者的损伤的可预防的事件。此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品（药品、给药装置等） 、工作流程与系统有关，包括处方的开具、医嘱的建立与沟通；产品的标识、包装与命名；药品的调剂、分送与给药；病患卫生教育及药疗监测等。根据上述定义，误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液， 导致肠炎脱水患儿高血钾症死亡的不良事件，是 ME；医生处方时写错了剂量，即使在配方时被药师发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终

43、得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，按定义也属于 ME，即导致不良事件并不是构成 ME 的必要条件。未对病人充分进行用药教育也可能造成ME。例如一患者因哮喘使用喷雾吸入剂，由于 没有得到正确的指导，用法不当而未能将药充分吸入，也是 ME。2、ME 定义的解释上述 ME 的定义至少包含了以下 9 个方面的重要信息：ME 是影响患者药物治疗质量及安全的问题；ME 不一定都会产生不幸的结果，即不是真的发生了不幸的结果才称为 ME，所以 ME 不完全同于药物不良事件（adverse drug event, ADE） ；ME 有许多是潜在的，并未表现为 ADE，因此容易被忽

44、视；ME 和 ADR 的含义不同，ME 是一种失误、差错，而 ADR 不属于差错，是药品固有的属性，或是由于患者机体的原因所致。但两者有一定关联。例如，已知患者对青霉素过敏而仍用青霉素治疗，导致过敏性休克。此外，有些 ME引起的 ADR 是可以预防的。例如，由于用药剂量过大而引起的肾损害等不良反应，可调整剂量来避免；ME 在药物治疗过程中任何一个环节上都可能会发生，失误来源于多专业、多因素、多部门，失误有人的因素、药品的因素，也有系统的因素；ME 有显性和隐性的。显性的影响是即时的，如穿红灯被车撞倒。而隐性的错误其影响或结果是滞后出现的；ME 发生的根本原因是不适当的使用药物，包括药物使用不足、使用过度和使用错误；ME 应依据是药物说明书和有关批准的药物治疗标准或公认的的用药原则，结合患者的具体病情来判断；ME 是可预防的。二、ME 的分类