1、 小组_ 问卷编号_东莞市东正社区综合服务中心居民需求调查问卷尊敬的居民：您好！2011 年东莞市委市政府将“建设 20 个社区综合服务中心”这一民生工程列入 2011 年东莞市政府十件实事之中，以提高社区服务整体水平。东正社区综合服务中心是东正社区搭建的综合性社区服务中心，是市政府批准的 20 个社区之一。通过建设和完善这一综合性社区服务中心，完善各类服务功能室，能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求。为了更好地做好东正综合服务中心建设，东莞理工学院城市学院东莞社情研究中心组织师生对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对东莞市社区生活服
2、务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照统计法的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在 中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！东莞理工学院城市学院东莞社情研究中心二一一年九月填表说明 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“” ，或者在_处填上适当的内容。 问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。 若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 填写问卷时，请不要与他人商量。（由工作人员
3、填写）一、基本情况A1、您的性别？ A11、男 2、女 A2、您的年龄？ A21、18 岁以下 2、1830 岁 3、3140 岁 4、4150 岁 5、5160 岁 6、61 岁或以上 A3、您的文化程度？ A31、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? A41、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍？ A51、本地 2、外地 2A6、您的月收入？ A61、1100 元以下 2、11001500 元 3、15012500 元 4、25013500 元 5、35014500 元 6、45015500 元 7、5501 元或以上A
4、7、您现在的职业？ A71、国家与社会管理人员 2、经理人员 3、私营企业主 4、专业技术人员 5、办事人员 6、个体工商户 7、商业服务人员 8、产业工人 9、农业劳动者 10、无业失业人员 二、社区居民意愿情况B1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？ B11、非常支持 2、比较支持 3、 一般 4、比较不支持 5、完全不支持B1-1 不支持，请注明原因_ B2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？ B21、非常愿意 2、比较愿意 3、 一般 4、比较不愿意 5、完全不愿意B1-1 不愿意，请注明原因_ 三、社区服务设施需求C、针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“” ）需求
5、程度服务设施非常需要 比较需要 一般 不太需要 完全不需要“一站式”服务窗口 C1老人日间照料室 C2青少年活动室 C3市民学校 C4心理辅导室 C5社区志愿者活动室 C6舞蹈室 C7书画及摄影室 C8棋艺室 C9工艺小作坊 C10社区餐厅 C11爱心超市 C12家政服务室 C133健身室（体育活动室） C14社区图书馆 C15残疾人康复室 C16瑜珈室 C17乒乓球 C18亲子活动中心 C19绿色网吧 C20计生服务 C21家庭服务 C22青少年托管中心 C23志愿者活动室 C24社区组织孵化中心 C25盲人按摩培训基地 C26历史展览馆 C27应急中心 C28社区影院 C29社区茶馆 C3
6、0四、社区服务项目需求D、针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“” ）需求程度服务内容服务人群 非常需要比较需要 一般不太需要完 全不需要日间照顾与护理 D1-1居家养老服务 D1-2长者文娱康乐活动 D1-3紧急援助服务 D1-4临终关怀服务 D1-5老年学堂 D1-6老年人老年人义工团队服务 D1-74社区互助支援服务 D1-8其它（请说明）日间护理服务 D2-1康复服务 D2-2就业帮扶服务 D2-3家庭支持与咨询服务 D2-4职业技能训练 D2-5社会互助支持网络 D2-6家居及社区生活技能训练 D2-7特殊教育服务 D2-8残疾人其它（请说明）就业帮扶服务 D3-1婚姻与家庭问
7、题咨询服务 D3-2妇女权益保障服务 D3-3兴趣工作坊 D3-4女性成长服务 D3-5子女教育 D3-6女性其它（请说明）学业辅导服务 D4-1日间托管服务 D4-2权益保障服务 D4-3心理辅导服务 D4-4兴趣班 D4-5义工团队建设服务 D4-6素质拓展 D4-7青少年帮教服务 D4-8青少年其它（请说明）就业帮扶服务 D5-1社会政策咨询服务 D5-2贫困家 心理辅导服务 D5-35家庭支持服务 D5-4社会互助网络 D5-4医疗援助 D5-5庭其它（请说明）心理辅导及教育感化服务 D6-1政策咨询与法律援助服务 D6-2就业帮扶服务 D6-3家庭支持服务 D6-4困难救助 D6-5刑满释放及安置帮教人员其它（请说明）政策咨询与法律援助服务 D7-1就业帮扶服务 D7-2婚姻与家庭问题咨询服务 D7-3权益保障服务 D7-4城市生活训练服务 D7-5子女教育 D7-6本地生活融入服务 D7-7新莞人其它（请说明）城市生活训练服务 D8-1社交网络培育服务 D8-2家政服务 D8-3保健服务 D8-4子女教育 D8-5社区图书馆 D8-6历史文化教育 D8-7全体居民其它（请说明）如果您对建设社区综合服务中心有什么意见或建议，欢迎写在下面！谢谢！_调查员:_ 监督员签名：_ 调查时间：2011 年 9 月_日
