1、 济南大学本科生出国留学（交流）申请表 学生姓名 性别 民族 健康状况 照 片 出生日期 年 月 日 身份证号 家庭住址 出生地 户籍地 联系方式 本人电话 家庭电话 QQ/微信 电子邮箱 公共外语语种、水平 语种、（优、良、一般） 其他外语水平 雅思、托福等语言能力测试成绩（没有可不填） 专业外语语种、水平 同上 所属学院 /专业 /年级 学 号 申请学校 申请类别 短期访学 校际互换 学分互认 /学位互授联授 自费留学 拟选学专业 /项目名称 （参考报名通知或该校网站） 申请留学时间 自 年 月 日 开始，共计 学期 是否申请保留学籍 （此栏为自费留学填写） 是 保留期限：自 _年 _月至
2、 _年 _ _月 否 在校期间，有无参加过学校组织的出国学习项目 无 有（请写明具体项目名称和时间） 确认信息 （请在选项上画） 1. 申请出国学习完全自愿；家长对所申请项目详情了解并支持本人 参加；能负担出国学习所需费用。 是 否 2. 一旦被正式录取，非不可抗拒原因，不退出项目，否则愿意承担相关责任。 是 否 家长意见 我同意 的留学计划，并将提供以下担保： 1、提供其留学所需的所有费用； 2、保证其遵守法律，按期归国（境）； 3、留学期间的人身安全由其本人与家长负责。 家长签名： 与申请人关系： 年 月 日 学院意见 该生为我院 专业 级学生，在校期间（表现） ，我院同意其留学申请。 签字 盖章 年 月 日 学校审批意见 教务处 学生工作 部（处） 国际合作与交流处 （此处盖章） 签字： 日期： （此处盖章） 签字： 日期： （此处盖章） 签字： 日期： 我保证 ，以上信息完全符合事实。申请人签名： 日期： 年 月 日 此表正反面打印， 原件交国际合作与交流处留存 ，学生本人、所在学院、教务处、学生 工作 部（ 处 ） 留存复印件 。
