强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗.doc

1、强直性脊柱炎脊柱骨折的诊断与治疗郭 昭 庆 北 京 大 学 第 三 医 院 骨 科 100083 强 直 性 脊 柱 炎 （ Ankylosing spondylitis, AS ） 是 一 种 慢 性 进 行 性 的 炎 症 性疾 病 ， 主 要 影 响 中 轴 骨 ， 包 括 脊 柱 骶 髂 关 节 及 髋 关 节 等 ， 引 起 局 部 疼 痛 及 进 行 性 关节 僵 硬 ， 最 终 导 致 关 节 的 骨 性 强 直 与 畸 形 。 由 于 AS 本 身 的 病 理 特 点 ， 使 AS 病 人 易 于 伴 发 脊 柱 骨 折 ， 而 且 一 旦 发 生 骨 折 ，常 导 致 严 重

2、 的 后 果 。 AS 伴 发 的 脊 柱 骨 折 在 损 伤 机 制 发 生 率 好 发 部 位 影 像 学 特征 诊 断 治 疗 及 合 并 症 等 方 面 ， 均 有 其 特 点 ， 与 一 般 的 脊 柱 骨 折 有 某 些 不 同 。 因 此 ，误 诊 漏 诊 或 处 理 不 当 的 报 道 屡 见 不 鲜 。 一 、 AS 脊 柱 骨 折 的 发 生 机 制 正 常 的 椎 间 盘 和 韧 带 富 有 弹 性 ， 使 脊 柱 有 可 能 朝 各 方 向 活 动 ， 且 有 减 缓 震 荡 力 的 作用 。 AS 病 人 椎 间 盘 和 韧 带 骨 化 后 ， 间 盘 和 韧 带 弹

3、 性 及 活 动 度 明 显 减 少 ， 加 之 这 种 骨化 的 韧 带 质 地 常 较 脆 ， 脊 柱 用 力 后 伸 时 易 引 起 骨 化 的 韧 带 断 裂 。 此 外 ， AS 还 常引 起 椎 体 的 骨 质 疏 松 ， 使 椎 体 抗 压 及 抗 张 能 力 明 显 减 弱 。 这 些 变 化 均 使 AS 病 人发 生 脊 柱 骨 折 的 危 险 性 明 显 增 加 ， 轻 微 外 伤 或 慢 性 劳 损 就 可 引 起 椎 体 横 断 骨 折 ， 或骨 化 的 椎 间 盘 及 韧 带 的 断 裂 。 由 于 脊 柱 的 前 纵 韧 带 椎 间 盘 后 纵 韧 带 棘 间 韧

4、 带 及 关 节 囊 韧 带 等 均 可 发 生 骨 化 ，使 强 直 的 脊 柱 向 一 根 长 骨 ， 因 此 ， AS 病 人 一 旦 发 生 骨 折 ， 常 同 时 累 及 脊 柱 的 前中 后 三 柱 ， 使 骨 折 非 常 不 稳 定 。 同 时 由 于 AS 常 伴 发 后 突 畸 形 ， 使 脊 柱 的 杠 杆 力增 大 ， 强 大 的 杠 杆 力 集 中 于 骨 折 线 ， 使 骨 折 容 易 引 起 脱 位 及 假 关 节 形 成 。 二 、 AS 脊 柱 骨 折 的 特 点 有 关 本 病 的 发 生 率 ， 各 家 报 道 不 一 ， 1.5% 23% 不 等 。 尽

5、管 总 的 发 生 率并 不 算 太 高 ， 但 AS 合 并 脊 柱 骨 折 的 发 生 率 ， 比 正 常 人 发 生 脊 柱 骨 折 的 机 率 高 3.5 倍 。 本 病 最 好 发 于 下 颈 椎 及 颈 胸 交 界 处 ， 可 能 与 该 处 的 解 剖 特 点 有 关 ， 下 颈 椎 颈 胸交 界 及 胸 腰 段 为 相 对 固 定 的 胸 椎 与 活 动 度 较 大 的 颈 椎 腰 椎 的 交 界 处 ， 应 力 相 对 集 中 。导 致 AS 脊 柱 骨 折 的 外 伤 往 往 较 轻 。 损 伤 机 制 多 为 过 伸 伤 。 多 为 三 柱 骨 折 ， 且 容易 伴 发

6、脱 位 。 AS 脊 柱 骨 折 容 易 并 发 脊 髓 （ 神 经 ） 损 伤 ， 尤 以 颈 椎 骨 折 伴 发 颈 脊 髓 损 伤 多 见 。 这可 能 是 由 于 AS 合 并 的 脊 柱 骨 折 多 同 时 累 及 前 中 后 三 柱 ， 故 骨 折 常 常 相 对 不 稳 定 ，加 之 骨 化 的 脊 柱 象 一 根 长 骨 ， 强 大 的 杠 杆 力 使 骨 折 后 容 易 伴 发 脱 位 。 此 外 ， 强 直 性 脊柱 炎 患 者 椎 体 骨 质 疏 松 ， 骨 折 后 松 质 骨 出 血 较 多 ， 容 易 并 发 硬 膜 外 血 肿 ， 可 能 也 是 其骨 折 后 易

7、致 神 经 损 伤 的 原 因 之 一 。 相 对 于 颈 椎 ， AS 胸 腰 椎 骨 折 合 并 神 经 损 伤 的发 生 率 较 少 。 AS 脊 柱 骨 折 的 死 亡 率 高 。 死 亡 原 因 主 要 为 肺 功 能 衰 竭 及 脑 血 管 意 外 。 AS 脊 柱 骨 折 多 为 经 椎 间 隙 骨 折 ， 此 处 为 强 直 脊 柱 的 最 薄 弱 处 。 三 、 AS 脊 柱 骨 折 的 影 像 学 表 现 AS 脊 柱 骨 折 在 影 像 学 上 可 表 现 为 三 类 ： 新 鲜 骨 折 和 或 脱 位 ， 也 有 人 称 为 剪力 骨 折 （ s hearing fra

8、cture ） ； 假 关 节 形 成 或 称 应 力 骨 折 ； 椎 体 压 缩 骨 折 。 1. 新 鲜 骨 折 及 其 X 线 特 征 此 类 骨 折 多 发 生 在 颈 椎 ， 常 有 较 明 确 的 轻 外 伤 史 ， 损 伤 机 制 多 为 过 伸 伤 。 伤 后 出 现局 部 疼 痛 活 动 受 限 等 症 状 ， 多 伴 有 神 经 （ 脊 髓 ） 损 伤 。 新 鲜 骨 折 在 X 线 平 片 上 可 见 到 骨 折 线 ， 骨 折 通 常 累 及 三 柱 。 前 柱 及 中 柱 骨 折 经 椎体 时 ， 在 椎 体 上 可 见 横 行 或 斜 行 走 向 的 骨 折 线 。

9、 而 当 骨 折 经 椎 间 隙 时 ， 椎 间 盘 内 常 难以 见 到 骨 折 线 ， 但 可 见 到 骨 化 的 前 纵 韧 带 断 裂 影 。 后 柱 骨 折 常 表 现 为 同 节 段 的 椎 板 骨折 ， 同 节 段 或 相 邻 节 段 的 关 节 突 骨 折 ， 也 可 表 现 为 骨 化 融 合 的 棘 突 间 韧 带 的 连 续 性 中断 。 由 于 脊 柱 生 物 力 学 性 能 的 改 变 ， 骨 折 后 常 伴 发 移 位 ， 包 括 椎 间 隙 前 方 的 分 离 移 位以 及 向 后 的 成 角 移 位 ， 严 重 者 可 见 脱 位 或 半 脱 位 ， 但 移 位

10、 及 脱 位 程 度 常 常 较 轻 。 2. 应 力 骨 折 （ 或 称 假 关 节 形 成 ） 及 其 X 线 表 现 此 型 病 变 常 发 生 在 胸 椎 和 腰 椎 ， 尤 以 胸 腰 段 多 见 。 常 没 有 明 确 的 外 伤 史 。 多 因 腰 背痛 或 其 它 疾 病 拍 片 时 偶 然 发 现 。 神 经 损 伤 不 多 见 ， 即 使 有 也 常 较 轻 。 应 力 骨 折 在 X 线 平 片 上 的 特 征 性 改 变 ， 为 骨 折 平 面 的 椎 间 盘 处 存 在 椎 间 盘 - 椎 体 的 破 坏 性 病 损 （ Anderssons lesion ） ， 表

11、 现 为 两 相 邻 椎 体 的 终 板 面 有 广 泛的 软 骨 下 骨 质 破 坏 ， 边 缘 不 整 ， 周 围 伴 有 骨 质 硬 化 。 间 盘 间 隙 可 不 规 则 增 宽 。 四 、 AS 脊 柱 骨 折 的 诊 断 尽 管 AS 脊 柱 骨 折 并 非 疑 难 杂 症 。 但 由 于 引 起 骨 折 的 创 伤 常 较 轻 ， 甚 至 无 明 显 外伤 ， 因 此 临 床 很 容 易 出 现 漏 诊 或 误 诊 ， 特 别 在 患 者 伤 后 未 出 现 截 瘫 症 状 时 更 易 发 生 。一 旦 漏 诊 或 误 诊 ， 常 可 导 致 严 重 的 后 果 。 已 分 别

12、有 假 关 节 形 成 误 诊 为 椎 体 结 核 椎体 肿 瘤 报 道 ， 也 有 下 颈 椎 骨 折 误 诊 为 锁 骨 骨 折 的 文 献 报 告 。 产 生 延 误 诊 断 的 原 因 主 要 有 以 下 几 个 方 面 ： （ 1 ） 引 起 骨 折 的 暴 力 常 较 小 ， 大部 分 为 行 走 时 摔 倒 ， 有 些 则 无 明 显 外 伤 史 ， 未 引 起 患 者 及 医 生 的 重 视 ； （ 2 ）强 直 性 脊 柱 炎 的 长 期 疼 痛 使 病 人 对 疼 痛 的 耐 受 性 增 强 ， 骨 折 造 成 的 疼 痛 或 被 AS 本 身 的 疼 痛 所 掩 盖 ，

13、或 被 病 人 和 医 生 误 认 为 强 直 性 脊 柱 炎 “复 发 ” ； （ 3 ） 此类 骨 折 好 发 于 下 颈 椎 及 颈 胸 交 界 处 ， 肩 部 的 阻 挡 常 使 此 处 的 骨 折 难 以 在 普 通 X 光 片 上 被 及 时 发 现 ； （ 4 ） 强 直 脊 柱 本 身 的 韧 带 钙 化 及 骨 质 疏 松 ， 有 时 会 使 骨 折线 难 以 辨 认 。 （ 5 ） 骨 折 端 的 缺 血 性 坏 死 ， 创 伤 性 骨 硬 化 易 被 误 诊 为 椎 体 慢 性细 菌 性 炎 症 ； （ 6 ） 部 分 医 生 对 该 骨 折 缺 乏 足 够 的 认 识

14、。 因 此 ， 对 于 一 个 有 AS 病 史 的 病 人 ， 如 有 新 近 出 现 或 加 重 的 颈 痛 胸 背 痛 或 腰背 痛 ， 经 卧 床 休 息 后 无 明 显 缓 解 ， 有 或 轻 或 重 的 （ 常 常 较 轻 ） 外 伤 史 ， 则 应 高 度 怀 疑伴 发 脊 柱 骨 折 的 可 能 。 对 于 没 有 明 确 外 伤 史 的 上 述 情 况 ， 也 应 想 到 脊 柱 骨 折 的 可 能 。一 旦 临 床 怀 疑 脊 柱 骨 折 ， 则 应 在 仔 细 的 临 床 查 体 的 基 础 上 ， 常 规 拍 摄 全 脊 柱 正 侧片 ， 以 明 确 是 否 有 骨 折

15、 及 骨 折 的 部 位 ， 同 时 避 免 遗 漏 症 状 较 轻 或 无 症 状 的 骨 折 。 如果 临 床 高 度 怀 疑 有 骨 折 ， 而 普 通 X 线 又 未 能 提 供 骨 折 的 证 据 ， 则 应 加 照 断 层 或 进行 CT （ 包 括 三 维 重 建 ） 检 查 。 如 断 层 片 和 CT 检 查 仍 正 常 ， 而 临 床 又 不 能 完 全除 外 骨 折 ， 则 骨 扫 描 可 能 有 助 于 明 确 或 排 外 诊 断 。 对 于 伴 发 神 经 损 伤 的 病 人 ， 或有 假 关 节 形 成 的 病 例 ， 以 及 临 床 怀 疑 有 硬 膜 外 血 肿

16、 者 ， MRI 也 是 十 分 有 价 值 的 一项 辅 助 检 查 手 段 。 五 、 AS 脊 柱 骨 折 的 治 疗 由 于 强 直 性 脊 柱 炎 并 发 的 脊 柱 骨 折 多 为 不 稳 定 骨 折 ， 因 此 一 旦 确 立 诊 断 ， 在 转 运 及输 送 途 中 ， 应 密 切 注 意 病 人 的 体 位 ， 可 靠 地 固 定 骨 折 部 位 ， 否 则 可 能 引 起 严 重 的 后 果 。不 同 于 一 般 的 脊 柱 骨 折 ， 强 直 性 脊 柱 炎 脊 柱 骨 折 术 前 牵 引 的 方 向 应 与 原 畸 形 方 向 保 持一 致 ， 重 量 也 不 宜 过

17、大 。 关 于 强 直 性 脊 柱 炎 伴 发 的 脊 柱 骨 折 的 治 疗 ， 早 期 的 文 献 多 推 荐 保 守 治 疗 。 主 要 原 因是 有 学 者 认 为 ， 强 直 性 脊 柱 炎 是 一 种 全 身 性 疾 病 ， 常 伴 全 身 其 它 脏 器 尤 其 是 呼 吸 器 官的 的 损 害 ， 手 术 并 发 症 多 ， 手 术 风 险 大 ， 死 亡 率 高 。 但 近 年 来 随 着 麻 醉 技 术 及 手 术 技巧 的 不 断 进 步 ， 主 张 手 术 治 疗 的 学 者 越 来 越 多 ， 这 些 作 者 认 为 ， 较 之 保 守 治 疗 ， 手 术治 疗 能

18、更 好 地 稳 定 脊 柱 ， 同 时 也 能 更 直 接 地 解 除 对 神 经 的 压 迫 ， 可 更 有 效 地 避 免 因 长期 牵 引 及 外 固 定 引 起 的 并 发 症 。 因 此 ， 对 于 强 直 性 脊 柱 炎 合 并 脊 柱 骨 折 的 病 人 ， 只 要病 人 身 体 条 件 允 许 ， 可 行 手 术 治 疗 。 本 病 手 术 治 疗 的 目 的 主 要 也 是 减 压 及 融 合 稳 定 。 减 压 方 式 的 选 择 与 一 般 的 脊 柱 骨 折无 太 大 差 别 ， 主 要 取 决 于 压 迫 来 自 何 方 ， 但 多 数 学 者 认 为 ， 单 纯 的

19、 椎 板 切 除 减 压 对 于强 直 性 脊 柱 炎 脊 柱 骨 折 病 人 是 不 可 接 受 的 。 由 于 骨 折 多 累 及 三 柱 ， 稳 定 性 差 ， 因 此 ， 与 一 般 的 脊 柱 骨 折 不 同 ， 强 直 性 脊 柱 炎 脊柱 骨 折 对 融 合 及 稳 定 的 要 求 更 高 。 多 数 学 者 主 张 对 于 三 柱 骨 折 及 假 关 节 形 成 的 病 例 ，应 行 360 度 融 合 。 内 固 定 对 于 强 直 性 脊 柱 炎 脊 柱 骨 折 的 病 人 也 是 必 须 的 。 为 了 减 少内 固 定 物 所 承 受 的 应 力 ， 同 时 避 免 因

20、 骨 质 疏 松 引 起 的 内 固 定 物 松 动 ， 有 学 者 主 张 ， 对于 使 用 后 方 固 定 者 ， 固 定 的 范 围 不 应 仅 局 限 于 骨 折 的 间 隙 ， 而 应 向 上 下 各 延 伸 1-2 个 节 段 。 由 于 颈 椎 所 受 应 力 相 对 较 小 ， 因 此 单 纯 的 前 路 椎 体 间 融 合 加 钢 板 固 定 可 能 也 能 以 使骨 折 局 部 稳 定 ， 从 而 促 进 骨 折 愈 合 。 由 于 强 直 性 脊 柱 炎 是 一 种 全 身 性 疾 病 ， 因 此 骨 折 后 出 现 肺 部 及 心 血 管 系 统 并 发 症 的机 率 高 于 一 般 的 脊 柱 骨 折 ， 死 亡 率 也 远 远 高 于 一 般 的 脊 柱 骨 折 。 此 外 ， 椎 体 的 骨 质 疏松 使 术 中 出 血 较 多 ， 韧 带 的 骨 化 使 正 常 的 骨 结 构 变 得 难 以 辨 认 ， 这 些 均 使 手 术 的 风 险性 增 大 。 因 此 ， 应 注 意 避 免 此 类 并 发 症 的 发 生 。