鉴别诊断2.0.doc

1、头晕的鉴别诊断：周围性眩晕：是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。症状重，病情轻。(1)梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗：，发作多短暂，很少超过 2 周。具有复发性特点。 (2)迷 路 炎 ： 多 由 于 中 耳 炎 并 发 ， 以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，检 查 发 现 鼓 膜 穿 孔 ，有 助 于 诊 断 。(3)内 耳 药 物 中 毒 ： 常 由 链 霉 素 、 庆 大 霉 素 及 其 同 类 药 物 中 毒 性 损 害 所 致 。多 为 渐 进

2、性 眩 晕 伴 耳 鸣 、 听 力 减 退 ， 常 先 有 口 周 及 四 肢 发 麻 等 。 水 杨 酸 制 剂 、奎 宁 、 某 些 镇 静 安 眠 药 (氯 丙 嗪 、 哌 替 啶 等 )亦 可 引 起 眩 晕 。(4)前 庭 神 经 元 炎 ： 多 在 发 热 或 上 呼 吸 道 感 染 后 突 然 出 现 眩 晕 ， 伴 恶 心 、 呕吐 ， 一 般 无 耳 鸣 及 听 力 减 退 。 持 续 时 间 较 长 ， 可 达 6 周 ， 痊 愈 后 很 少 复 发 。(5)位 置 性 眩 晕 ： 病 人 头 部 处 在 一 定 位 置 时 出 现 眩 晕 和 眼 球 震 颤 ， 多 数

3、不 伴耳 鸣 及 听 力 减 退 。 可 见 于 迷 路 和 中 枢 病 变 。 中 枢 性 眩 晕 ： 指 前 庭 神 经 颅 内 段 、 前 庭 神 经 核 及 其 纤 维 联 系 、 小 脑 、 大 脑 等的 病 变 所 引 起 的 眩 晕 。 症 状 轻 ， 病 情 重 。(1)颅 内 血 管 性 疾 病 ： 椎 一 基 底 动 脉 供 血 不 足 、 锁 骨 下 动 脉 偷 漏 综 合 征 、延 髓 外 侧 综 合 征 、 脑 动 脉 粥 样 硬 化 、 高 血 压 脑 病 和 小 脑 出 血 等 。(2)颅 内 占 位 性 病 变 ： 听 神 经 纤 维 瘤 、 小 脑 肿 瘤 、

4、 第 四 脑 室 肿 瘤 和 其 他 部 位肿 瘤 等 。(3)颅 内 感 染 性 疾 病 ： 颅 后 凹 蛛 网 膜 炎 、 小 脑 脓 肿 。 (4)颅 内 脱 髓 鞘 疾 病 及 变 性 疾 病 ： 多 发 性 硬 化 、 延 髓 空 洞 症 。肢 体 活 动 无 力 鉴 别 诊 断 ：脑出血：最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害，脑梗死：好发者为 5060 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约

5、 25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至13 天病情达到高峰，短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ： 是 指 因 脑 血 管 病 变 引 起 的 短 暂 性 、 局 限 性 脑 功 能 缺 失或 视 网 膜 功 能 障 碍 ， 临 床 症 状 一 般 持 续 1020 分 钟 ， 多 在 1 小 时 内 缓 解 ，最 长 不 超 过 24 小 时 ， 不 遗 留 神 经 功 能 缺 损 症 状 ， 结 构 影 像 学 （ CT、 MRI）检 查 无 责 任 病 灶 。颅内占

6、位性病变：是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压1.96kPa 或 200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。头痛的鉴别诊断：颅 内 病 变（ 1） 感 染 脑 膜 炎 、 脑 膜 脑 炎 、 脑 炎 、 脑 脓 肿 等 。 （ 2） 血 管 病 变 ： 蛛 网 膜 下 隙 出 血 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史主要临床表现为：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗，多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和

7、精神症状。脑膜刺激征青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。脑 出 血 ： （ 如 肢 体 活 动 无 力 ）脑 栓 塞 ： 多 有 体 外 栓 子 形 成 病 史 。 与 脑 梗 死 相 同高血压脑病：是指脑细小血管发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和脑体积增加，引起的一系列临床表现。可发生于急进型或严重缓进型脑动脉硬化患者，尤其是伴有明显高血压者；在妊娠中毒症、肾小球肾炎、肾血管性高血压等继发性高血压患者中亦时有发生。发病时可有血压突然升高、头痛、恶心、烦

8、躁不安等症状，然后发生剧烈头痛、呕吐、心动过缓（个别亦可心动过快）、脉搏有力、呼吸困难、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍甚至昏迷。也可有暂时性偏瘫、半身不随、失语等。 血压升高时收缩压和舒张压均升高，而以舒张压升高为主。腰穿脑脊液压增高，其蛋白含量增高，视神经乳头肿。发作短暂者历时数分钟，长者可达数小时甚至数日之久，（ 3） 占 位 性 病 变 ： 脑 肿 瘤 、 颅 内 转 移 癌 、 颅 内 白 血 病 浸 润 、 颅 内 猪 囊 尾 蚴病 (囊 虫 病 )或 棘 球 蚴 病 (包 虫 病 )等 。(4)， 颅 脑 外 伤 ： 如 脑 震 荡 、 脑 挫 伤 、 硬 膜 下 血 肿 、 颅

9、内 血 肿 、 脑 外 伤 后遗 症 。 (5)其 他 ： 如 偏 头 痛 1、 丛 集 性 头 痛 (组 胺 性 头 痛 )、 头 痛 型 癫 痫 。2.颅 外 病 变 (1)颅 骨 疾 病 ： 如 颅 底 凹 入 症 、 颅 骨 肿 瘤 。 (2)颈 椎 病 及 其 他 颈 部 疾 病 。(3)神 经 痛 ： 如 三 叉 神 经 、 舌 咽 神 经 及 枕 神 经 痛。 (4)眼 、 耳 、 鼻 和 牙 疾 病 所 致 的 头 痛 。3.全 身 性 疾 病 (1)急 性 感 染 ： 如 流 行 性 感 冒 、 伤 寒 、 肺 炎 等 发 热 性 疾 病 。(2)心 血 管 疾 病 ： 心

10、力 衰 竭 。(3)中 毒 ： 如 铅 、 酒 精 、 一 氧 化 碳 、 有 机 磷 、 药 物 (如 颠 茄 、 水 杨 酸 类 )等中 毒 。 (4)其 他 ： 尿 毒 症 、 低 血 糖 、 贫 血 、 肺 性 脑 病 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 月 经 期 及绝 经 期 头 痛 、 中 暑 等 。4.神 经 官 能 症神 经 衰 弱 及 癔 症 性 头 痛 。特 发 性 面 神 经 麻 痹 的 鉴 别 诊 断 ：1.继 发 性 面 神 经 麻 痹 起 病 缓 慢 ， 逐 渐 加 重 ， 多 因 他 病 继 发 。 急 性 感 染 性 多 发性 神 经 根 神 经 炎 ， 可

11、并 发 周 围 性 面 神 经 麻 痹 ， 病 程 进 展 缓 慢 ， 多 为 双 侧 性 ，且 有 前 驱 感 染 史 ， 对 称 性 的 肢 体 运 动 和 感 觉 障 碍 ， 脑 脊 液 出 现 蛋 白 定 量 增 高 、细 胞 数 正 常 的 “蛋 白 一 细 胞 分 离 现 象 ”。 局 部 炎 症 如 中 耳 炎 、 腮 腺 炎 或 腮腺 肿 瘤 、 颌 后 化 脓 性 淋 巴 结 炎 等 ， 可 累 及 面 神 经 ， 但 多 起 病 缓 慢 ， 逐 渐 加 重 ，且 因 有 腮 腺 及 局 部 体 征 不 难 鉴 别 后 颅 窝 病 变 ， 如 桥 小 脑 角 肿 瘤 、 颅

12、底 脑 膜炎 、 鼻 咽 癌 颅 内 转 移 等 原 因 所 致 的 面 神 经 麻 痹 ， 常 伴 有 听 觉 障 碍 及 原 发 病 的特 殊 表 现 。2 中 枢 性 面 神 经 麻 痹 中 枢 性 面 神 经 麻 痹 可 因 脑 血 管 疾 病 或 脑 肿 瘤 引 起 ， 仅限 于 眼 睑 下 部 的 肌 肉 瘫 痪 ， 故 额 纹 不 消 失 ， 眼 睑 能 闭 合 ， 且 伴 有 偏 瘫 ； 或 有脑 血 管 症 状 体 征 ， 如 意 识 障 碍 、 偏 瘫 、 偏 盲 、 偏 身 感 觉 障 碍 、 病 理 征 等 。腰 痛 的 鉴 别 诊 断 ：腰肌劳损：是指以腰部隐痛反复发

13、作，劳累后加重，休息后缓解等为主要表现的疾病，是一种常见的腰部疾病。主要症状为腰或腰骶部疼痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，时轻时重，缠绵不愈。腰肌劳损与长期的不良姿势直接相关。体征：骶棘肌痉挛，脊柱活动受限，多无 X 线征象。脊 髓 压 迫 症1、 肿 瘤 ： 是 脊 髓 压 迫 症 最 常 见 的 原 因 ， 病 情 进 展 缓 慢 ， 逐 渐 出 现 的 瘫 痪 。神 经 根 痛 常 为 髓 外 肿 瘤 最 早 症 状 ， 表 现 为 刺 痛 、 火 灼 或 刀 割 样 疼 痛 ， 可 随 病期 和 病 变 水 平 不 同 而 出 现 单 侧 下 肢 不 完 全 性 瘫 、

14、 截 瘫 或 四 肢 瘫 ， 后 期 脊 髓 损害 完 全 则 表 现 屈 曲 性 截 瘫 。2、 先 天 性 疾 病 ： 隐 性 脊 柱 裂 ， 腰 椎 骶 化 ， 骶 椎 腰 化 ： 轻 微 钝 痛 ， 轻 微 外 力可 引 起 急 性 扭 伤 。3、 外 伤 ， 如 脊 柱 骨 折 脱 位 、 椎 间 盘 突 出 、 椎 管 狭 窄 、 外 伤 性 血 肿 等 急 性 脊髓 损 伤 （ 如 外 伤 、 脊 髓 炎 等 ） 所 有 反 射 消 失 、 大 小 便 失 禁 ， 疼 温 觉 消 失 等 。4、 炎 症 ， 如 脊 柱 结 核 、 椎 营 内 结 核 病 ： 腰 痛 ， 晚 上

15、有 时 痛 醒 ， 活 动 时 加 重伴 全 身 乏 力 体 重 减 轻 及 低 热 乏 力 等 。 查 体 ： 腰 肌 板 样 痉 挛 脊 柱 活 动 受 限 ，可 有 后 凸 畸 形 及 寒 性 脓 肿 。5、 其 它 ， 如 囊 肿 、 颈 椎 骨 质 增 生 肥 大 。肾 病 ：1 肾 绞 痛 ： 疼 痛 突 然 发 作 ， 常 向 下 腹 、 外 阴 及 大 腿 内 侧 等 部 位 放 射 ， 呈 间歇 性 剧 烈 绞 痛 。 常 由 输 尿 管 内 结 石 、 血 块 或 坏 死 组 织 阻 塞 所 致 。2 肾 区 钝 痛 及 胀 痛 ： 泌 尿 系 统 疾 病 所 致 的 肾

16、区 疼 痛 包 括 ： 1） 肾 脏 肿 大 牵撑 肾 被 膜 引 起 ， 如 急 性 肾 炎 、 急 性 肾 盂 肾 炎 、 肾 盂 积 水 、 多 囊 肾 、 肾 癌 、肾 下 垂 等 。 2） 肾 周 疾 病 所 致 腰 痛 ： 如 肾 周 围 脓 肿 、 肾 梗 塞 并 发 肾 周 围 炎 、肾 囊 肿 破 裂 及 肾 周 血 肿 等 。 腰 痛 伴 有 尿 频 尿 急 血 尿 等 ， 一 般 无 阳 性 体 征 ，尿 蛋 白 排 泄 量 是 诊 断 此 病 的 重 要 指 标 ，增 生 性 脊 柱 炎 ： 多 出 现 腰 部 钝 痛 ， 劳 累 及 阴 雨 天 加 重 晨 起 时 腰

17、 部 僵 硬 ， 查 体时 脊 柱 伸 曲 受 限 。强 直 性 脊 柱 炎 ： 症 状 为 疼 痛 ， 不 因 为 休 息 而 减 轻 ， 脊 柱 僵 硬 不 灵 活 查 体 ： 活动 向 各 方 面 均 受 限 ， 直 至 强 直 出 现 驼 背 畸 形 。妇 科 疾 病 ： 腰 骶 部 疼 痛 ， 多 半 有 腹 痛 ， 且 与 月 经 有 明 显 关 系 一 般 无 阳 性 体 征腿 痛 的 鉴 别 诊 断 ：原 发 性 坐 骨 神 经 痛 ： 原 发 性 坐 骨 神 经 痛 （ 坐 骨 神 经 炎 ） 的 主 要 发 病 原 因 为 寒冷 潮 湿 及 扁 桃 腺 炎 、 前 列 腺

18、炎 、 牙 龈 炎 、 鼻 窦 炎 等 其 他 炎 症 病 灶 感 染 ， 有的 同 时 伴 发 肌 炎 及 肌 纤 维 组 织 炎 。 以 单 侧 腿 痛 居 多 ， 可 常 和 肌 纤 维 炎 同 时发 生 。继 发 性 坐 骨 神 经 痛 ： 由 于 邻 近 病 变 的 压 迫 或 刺 激 引 起 ， 又 分 为 根 性 和 干 性 坐骨 神 经 痛 ， 根 性 多 见 ， 病 因 以 椎 间 盘 突 出 最 常 见 ， 其 他 病 因 有 椎 管 内 肿 瘤 、椎 体 转 移 病 、 腰 椎 结 核 、 腰 椎 管 狭 窄 等 ； 干 性 可 由 骶 髂 关 节 炎 、 盆 腔 内 肿

19、瘤 、 妊 娠 子 宫 压 迫 、 髋 关 节 炎 、 臀 部 外 伤 、 糖 尿 病 等 所 致 。脊 髓 压 迫 症 ： （ 如 腰 痛 ）骨 性 关 节 炎 的 鉴 别 诊 断骨 关 节 结 核 ： 膝 骨 关 节 疼 痛 ， 在 早 期 伴 有 低 热 ， 盗 汗 等 症 状 。 患 部 可 见 脓 肿 。风 湿 性 关 节 炎 ： 游 走 性 多 关 节 痛 ， 对 称 性 。 局 部 红 肿 不 化 脓 ， 炎 症 消 退 关节 功 能 恢 复 ， 不 留 关 节 畸 形 及 强 直 。 皮 肤 可 有 环 形 红 斑 及 皮 下 结 节 。类 风 湿 性 关 节 炎 ： 多 关

20、节 病 ， 累 及 小 关 节 ， 逐 渐 出 现 关 节 变 形 ， 肿 胀 ， 僵 硬 。半 月 板 撕 裂 后 ： 最 常 见 的 症 状 是 行 走 或 运 动 时 的 疼 痛 ， 疼 痛 部 位 可 以 在 关 节的 一 侧 ， 或 者 后 方 ， 也 可 以 是 关 节 伸 屈 活 动 到 某 一 位 置 上 时 出 现 。 许 多 患 者可 出 现 上 下 蹲 或 行 走 时 关 节 内 “喀 嗒 喀 嗒 ”的 声 音 ， 于 比 较 固 定 的 角 度 出 现 。有 时 还 会 出 现 关 节 突 然 卡 住 不 能 活 动 或 关 节 突 然 无 力 的 情 况 。 查 体

21、： 检 查时 可 发 现 股 四 头 肌 萎 缩 ， 膝 关 节 间 隙 有 压 痛 ， 膝 关 节 不 能 过 伸 或 过 屈 。 半 月 板 弹 响 试 验 (麦 氏 征 )： 患 者 仰 卧 ， 充 分 屈 髋 屈 膝 ， 检 查 者 一 手 握 住 足 部 ，一 手 置 于 膝 部 ， 先 使 小 腿 内 旋 内 收 ， 然 后 外 展 伸 直 ， 再 使 小 腿 外 旋 外 展 ， 然后 内 收 伸 直 ， 如 有 疼 痛 或 弹 响 者 为 阳 性 。 患 者 大 多 数 为 阳 性 。 研 磨 试 验 ： 患者 俯 卧 位 ， 患 膝 屈 曲 90， 检 查 者 在 足 踝 部

22、用 力 下 压 并 作 旋 转 研 磨 ， 在 某 一体 位 有 痛 感 时 为 阳 性 ， 部 分 病 例 可 阳 性 运 用 磁 共 振 对 半 月 板 撕 裂 进 行 可 予以 诊 断 。 全 身 乏 力 的 鉴 别 诊 断低 钾 血 症 ： 频 繁 吐 泻 和 大 量 用 利 尿 剂 者 因 而 致 全 身 无 力 ， 需 验 血 鉴 别 。糖 尿 病 ： 是 最 常 导 致 乏 力 的 疾 病 。 患 者 由 于 糖 代 谢 失 常 ， 高 能 磷 酸 键 减 少 ，负 氮 平 衡 ， 失 水 及 电 解 质 失 衡 等 原 因 ， 故 易 疲 乏 、 虚 弱 无 力 ， 且 有 口

23、 渴 、 消瘦 、 多 食 、 多 尿 等 症 状 。贫 血 ： 也 常 引 起 疲 乏 ， 严 重 的 有 慢 性 贫 血 、 起 病 较 骤 的 缺 铁 性 贫 血 、 急 性失 血 性 贫 血 、 急 性 溶 血 性 贫 血 等 ， 这 些 患 者 均 有 乏 力 的 现 象 。 慢 性 肾 炎 ： 患 者 也 常 感 疲 倦 和 乏 力 ， 多 伴 有 失 眠 、 腰 酸 等 主 诉 。甲 状 腺 机 能 减 弱 ： 乏 力 是 病 人 的 起 初 症 状 ， 也 是 甲 状 腺 机 能 亢 进 病 人 的 常见 症 状 。 席 汉 氏 综 合 征 ： 产 后 大 出 血 引 起 休

24、克 而 致 ， 主 要 表 现 就 是 易 疲 乏 、 闭 经 、消 瘦 ， 这 是 因 为 脑 垂 体 前 叶 机 能 减 退 所 致 ； 脑 垂 体 前 叶 机 能 亢 进 所 致 的 肢端 肥 大 症 患 者 也 常 感 疲 乏 和 四 肢 无 力 。重 症 肌 无 力 患 者 ： 患 者 神 经 肌 肉 间 传 导 障 碍 ， 横 纹 肌 易 疲 乏 ， 活 动 ， 即 迅速 呈 现 无 力 状 态 ， 持 续 而 迅 速 的 动 作 更 易 引 起 疲 乏 ， 疲 乏 感 往 往 晨 轻 晚 重 ，补 充 氯 化 钾 后 乏 力 可 减 轻 。白 血 病 ： 病 人 因 同 时 存 在 贫 血 ， 故 亦 常 感 乏 力 。恶 性 肿 瘤 ： 早 期 常 表 现 为 乏 力 症 状 ， 但 同 时 伴 有 其 它 该 肿 瘤 的 常 症 状 ， 如肺 癌 常 有 咳 嗽 、 咯 血 、 胸 痛 等 症 状 。