抗菌药物合理使用.doc

1、抗 菌 药 物 合 理 使 用抗菌药物一般是指药物具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素,磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。每种抗菌药物都有一定的抗菌范围，称为抗菌谱。某些抗菌药物仅作用于单一菌种或单一菌属，称窄谱抗菌素，如异烟肼只对分枝杆菌属有效。另一些药物抗菌范围广泛，称之为广谱抗菌药，如氟诺酮类和氯霉素，它们不仅对革兰阳性细菌和革兰阴性细菌有抗菌作用，且对衣原体、肺炎支原体、立克次体等也有抑制作用。抗菌药物主要分为五大类，一、B-内酰胺类：包括青霉素类，如阿莫西林，对绝大多数细菌的体外抗菌作用基本与氨苄西林相同，与氨苄西林有完全的交叉耐药性。对肠球菌属和沙门菌属的作用

2、较氨苄西林强 2 倍，对流感嗜血杆菌、各种厌氧菌则较后者弱。体外杀菌试验和感染动物保护试验显示本品对多种细菌的杀菌作用迅速而完全，这是因为本品穿透细菌细胞壁的能力较强，能迅速抑制细胞壁的合成，使细菌迅速成为球形体而破裂溶解（氨苄西林是作用于中隔细胞壁，使细菌形成丝状体）。 青霉素针类，为细菌繁殖期杀菌药。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强，对革兰阴阳性杆菌（白喉杆菌）、螺旋体（梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体）、梭状芽胞杆菌（破伤风杆菌、气性坏疽杆菌）、防线菌以及部分拟杆菌有抗菌作用。对阿米巴原虫、立克次体、真菌及病毒则完全

3、无效。 氨苄西林，为广谱半合成青霉素。耐酸，不耐青霉素酶。通常对链球菌 A、B、C、F、G 型、青霉素敏感性肺炎球菌、肠粪链球菌、白喉杆菌、红斑丹毒丝菌、艾肯菌属、脑膜炎球菌、百耳咳杆菌、丙酸杆菌属、消化链球菌属、放线菌、钩端螺旋体、梅毒螺旋体有较强抗菌作用。对青霉素比较耐药的肺炎球菌一般对本品敏感，完全耐药者对本品部分或完全耐药。对肠球菌属的作用优于青霉素。大肠杆菌、奇异变形菌、志贺菌属、霍乱弧菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、梭状杆菌属大多对本品敏感。对淋球菌的活性与青霉素相似。葡萄球菌属、肺炎杆菌、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、摩根杆菌属、小肠结肠炎耶尔森杆菌、假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、军团菌属

4、、空肠弯曲菌属、支原体、脆弱杆菌对本品耐药等；碳青霉烯类、含酶抑制剂的B-内酰胺类及单环酰胺类等； 头孢菌素类，头孢菌素可分为四代： 一代头孢菌素有头孢唑林、头孢氨苄胶囊、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗等。第一代头孢菌素是 60 年代初开始上市的。从抗菌性能来说，对第一代头孢菌素敏感的菌主要有 B-溶血性链球菌和其他链球菌、包括肺炎链球菌（但肠球菌耐药），葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。但是，第一代头孢菌素对革兰阴性菌的 B-内酰胺酶的抵抗力较弱。第一代头孢

5、菌素对吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、产气杆菌、假单胞菌、沙雷杆菌、拟杆菌、粪链球菌（头孢硫脒除外）等微生物无效。二代头孢菌素有头孢呋辛、头孢替安等。三代头孢菌素有头孢曲松钠（菌必治）、头孢哌酮钠（先锋必）、头孢他啶针等。第三代头孢菌素对革兰阳性菌效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越（1）抗菌谱扩大，抗菌作用强，对多种 B-内酰胺稳定，对绿脓杆菌具有高度活性为其特点。为目前临床应用的头孢菌素中活性最强者。第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效（不同品种药物的抗菌效能不尽相同）。对于粪

6、链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效（2）耐酶性能强 对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效。第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用弱，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。近年来发现一些新品种如头孢匹罗等，不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用，称为第四代头孢菌素。关于第一至第四代的划分不仅适用于头孢菌素，其他的一些 B-内酰胺抗生素也可按此分代。 二、大环内酯类：为繁殖期抑菌剂，本品抗菌谱与青霉素近似，对革兰阳性菌，如葡萄球菌、化脓性链球菌、绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、梭状芽胞杆菌、白喉杆菌等有较强的抑制作用。对革兰阴性菌，如淋球菌、螺旋杆菌、百日咳杆

7、菌、军团菌、以及流感嗜血杆菌也有相当的抑制作用。此外，对支原体、放线菌、螺旋体、立克次体、衣原体、少数分枝杆菌和阿米巴原虫有抑制作用。 林可霉素，对大多数革兰阳性菌如肺炎球菌、A 组溶血性链球菌、草绿色链球菌、金黄色链球菌、表葡菌约具有强大抗菌活性，肠球菌属大多本品耐药。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌和奴卡菌属对本品敏感。某些厌氧菌、类杆菌属、梭杆菌、丙酸杆菌属、真杆菌属、双歧杆菌属、消化链球菌及某些放线菌等具抗菌活性，葡萄球菌对本品可缓慢产生耐药性，所有革兰阴性菌对本品耐药。 克林霉素，抗菌谱与林可霉素相同，但抗菌活性更强，约为林可霉素 4-8 倍，细菌对二药有完全交叉耐药性。本品是金黄

8、色葡萄球菌骨髓炎的首选治疗药物。 三、氨基糖苷类：包括庆大霉素，对大肠杆菌、气产杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、某些吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌、某些奈瑟菌、某些无色素沙雷杆菌和志贺菌等革兰阴性菌有抗菌作用。革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌（包括产B-内酰胺酶株）对本品敏感；链球菌（包括化脓性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等）均对本品耐药。厌氧菌（拟杆菌属）、结核杆菌、立克次体、病毒和真菌亦对本品耐药。近年来，由于本品的广泛应用，耐药菌株逐渐增多，铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、沙雷杆菌和吲哚阳性变形杆菌对本品的耐药率甚高。主要用于大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯肺炎杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性引起的

9、系统或局部感染（对中枢感染无效）。毒性反应与卡那霉素近似，因剂量小，故毒性反应稍轻。但若用量过大或疗程延长，仍可发生耳、肾损害，应予注意。对链球菌感染无效。由链球菌引起的上呼吸道感染不应使用。有抑制呼吸作用，不可静脉推注。 阿米卡星（丁安卡那霉素），抗菌谱与庆大霉素相似，对大肠杆菌、绿脓杆菌、吲哚阴性和阳性变形杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌，以及沙雷杆菌和肠杆菌的部分菌株有良好的抗菌作用。对于结核杆菌、非典型性分枝杆菌和金黄色葡萄球菌也有良好抗菌作用。其他革兰阳性球菌（包括粪链球菌）、厌氧菌、立克次体、真菌和病毒均对本品不敏感。本品的耐酶性能较强，当微生物对其他氨基糖苷类耐药后，对本品

10、还常敏感。 四、喹诺酮类：包括诺氟沙星（氟哌酸），为第三代喹诺酮类药物，具有抗菌谱广、作用强的特点，尤其对革兰阴性菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌、奇异变形杆菌、沙门菌、淋球菌等有强的杀菌作用，其最低抑菌浓度远较常用的抗革兰阴性菌药物为低。对于金黄色葡萄球菌，本品的作用也较青大霉素为强。 环丙沙星，为第三代喹诺酮类药物，具有抗菌谱广、作用强的特点，消除半衰期约为 4 小时，肾功能减退时稍有延长（6 小时）。对肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、淋球菌、链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌等有最低抑菌浓度。显著优于其它同类药物以及头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素，对耐 B-内酰胺类

11、成耐庆大霉素的病菌也常有效。用于敏感菌所致的呼吸道、尿道、消化道、胆道、皮肤和软组织、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。它对铁剂可减少本品在肠道内的呼吸达 65%，锌减少其呼吸约 24%，含铝或镁的制酸药也可减少本品的吸收。 氧氟沙星，为第三代喹诺酮类药物，对葡萄球菌、链球菌（包括肠球菌）、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、枸橼酸杆菌、志贺杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、沙雷杆菌属、变形杆菌、流感嗜血杆菌、不动杆菌、螺旋杆菌等有较好的抗菌作用，对绿脓杆菌和沙眼衣原体也有一定的抗菌作用。 五、磺胺类：包括磺胺甲恶唑，抗菌谱与磺胺嘧啶（SD）相近，但抗菌作用较强。半衰期为 11 小时。在尿中乙酰化率

12、高，且溶解度较低故较易出现结晶尿、血尿等。大剂量、长期应用时宜与碳酸氢钠同服。适用于尿路感染、呼吸道感染、皮肤化脓性感染、扁桃体炎等。与增效剂甲氧苄啶联合应用时，其抗菌作用有明显增强，临床应用范围也扩大，可用于急性支气管炎、肺部感染、尿路感染、伤害、布氏杆菌病等，疗效与氨苄西林、氯霉素、四环素等相近。 磺胺嘧啶（SD）：有抑制细菌生长繁殖的作用，对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、淋球菌、溶血性链球菌的抑制作用较强，对葡萄球菌感染疗效差。细菌对本品可产生耐药性。本品排泄较慢，蛋白结合率较低（45%），脑脊髓液浓度可达血清的 70%，因此为治疗流脑的首选药物。其半衰期为 17 小时，为中效磺胺药。近年新

13、发展的青霉素类和头孢菌素类抗生素也属广谱抗菌药物。但它们对衣原体、肺炎支原体等无作用。应用抗菌药物时，需要根据病人所感染的微生物种类、病人的机体状态以及药物的抗菌作用、抗菌谱、选择性和对机体的影响三个方面进行全面综合的考虑后，选择最佳的抗菌药物的制订最佳治疗方案。如果忽略了任何一个方面而不合理的应用抗菌药物，除了会发生不良反应影响病人的健康外，还会产生抗菌药物的独特的耐药性，它的危害性就更大了。不但会影响用药者的治疗效果，而且还会造成严重的社会影响，一旦产生了耐药菌株，对其感染的治疗就会变的十分困难。怎样合理使用抗菌药物通常为：应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意

14、合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱进行选择。在选用抗菌药物时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多” 的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。一些医疗机构特别是基层医疗机构存在着无使用抗菌药物指征情况下使用抗菌药物、未进行必要的药物敏感试验而使用抗菌药物、病毒感染使用抗菌药物、使用抗菌药物作预防用药和过度使用高档或广谱抗菌药物等现象。对群体、社会而言，滥用抗菌药物可以引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，如果许多细菌对多种抗菌药物都耐药，这种局面更为可怕，即这些细菌感染将变得所向无敌，人类对它们束手无策。如当前耐多药结核菌就成了世界上结核病防治的难题。严格掌握抗菌药物的使用适应症，病毒感染不应采用抗菌药物治疗。对有适应症的病人，药物种类、用量及使用时间都要注意，能用窄谱的就不要用广谱抗菌药物，能用一种有效的就不必用多种，以避免耐药性和二重感染。加强细菌耐药监测工作。向群众开展合理应用抗菌药物有关知识的教育。