短暂性脑缺血发作临床路径.DOC

1、短暂性脑缺血发作临床路径 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作 (ICD-10:G45)。 （二）诊断依据。 根据美国心脏 /卒中学会短暂性脑缺血发作定义和评估（ Stroke， 2009； 40:2276-2293）及中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014（中华医学会神经病学分会制订）短暂性脑缺血发作定义为：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍” 1.起病突然，迅速出现脑、视网膜、脊髓的局灶性神经系统症状和体 征。 2.神经系统症状和体征完全缓解，不遗留任何后遗症，多数持续十至数十分钟，但可反

2、复发作 ; 3.除外其它非血管源性因素 ; 4.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据美国心脏 /卒中学会短暂性脑缺血发作定义和评估（ Stroke， 2009； 40:2276-2293）及根据短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版 (2011 年 )、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014（中华医学会神经病学分会制订） 1.进行系统的病因学检查及血管评估，制定治疗策略 ;包括一般检查、血管 检查、侧枝循环代偿及脑血流储备评估、易损斑块的检查、心脏评估和其他相关检查。 2.抗血小板聚集治疗，频繁发作可考虑双联抗血小板治疗 ; 3.如考虑心源性因素可应

3、予抗凝治疗 ; 4.他汀治疗。 5.病因、危险因素、并发症的治疗 ; 6.明确有血管狭窄并达到手术标准者可考虑手术治疗（支架成形术或颈动脉内膜剥脱术）。 DSA 手术病例退出路径。 （四）标准住院日为 7-10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10: G45 短暂性脑缺血发作 ; 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒

4、、艾滋病等）； （ 3）胸片或 CT、心电图、动态心电图、脑电图 ; （ 4）头颅 MRI 和 /或 CT，颈部血管超声、 TCD、超声心动图。 （ 5） ABCD2 评分（入院和出院） ,ESSEN 评分。 2.根据具体情况可选择的检查项目： （ 1）抗核抗体、肿瘤标记、甲功、 ENA、 ANCA、 ACA 纤维蛋白原水平、 蛋白 C、抗凝血酶 ;HbA1C、 D-二聚体、药物基因学 （ 2） CTA、 MRA、颈部 ceMRA、磁共振高分辨血管扫描或 DSA; （ 3）灌注 CT 或灌注 MRI、头颅 MRI 磁敏感扫描。 TCD 微栓子监测等、 OSAS 睡眠检测、 AEEG/VEEG。

5、 （七）选择用药。 1.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等 ; 2.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可选择：低分子肝素、肝素、华法令，也可选择新型口服抗凝药 ; 3.调脂药物：可选择他汀类药物。 4. 降压药物：收缩压大于 180mmHg 或舒张压大于 110mmHg 时，可选用长效 CCB、 ARB、 ACEI 等 5.降糖药物：血糖 11.1mmol/L，可选用胰岛素治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.监测神经系统体征变化。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定 ; 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查

6、和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加 ; 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加 ; 3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要 治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用 ; 4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者需DSA 介入治疗或转血管外科 /神经外科进一步治疗，转入相应治疗路径 ; 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 （十一）参考费用标准： 9000-10000 元。 二、短暂性脑缺血发作 临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 短暂性脑缺血发作（ TIA）（ ICD-10： G

7、45） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10 天 时间 入院第 1 天 入院第 2-9 天 入院第 7-10天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查， 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者及家属交待病情 开化验单及相关检查单 神经功能状态及卒中风险评价 抗血小板或抗凝药物 他汀调脂 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成查房记录 评估辅助检查结果，分析病因，ESSEN 评分 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 根据患者病情及辅助检查结果，请相关 科室会诊 ，记录会 诊意见 二级预防

8、再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经科护理常规 一级或二级护理 饮食 既往基础用药 抗血小板或抗凝药物、血脂管理 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查、 凝血功能、 同型半胱氨酸 胸 CT、心电图、超声心动图、头颅 MRI/CT，颈部血管超声、 TCD、动态心电图 ABCD2、 ESSEN 等 量表 评分 根据情况可选择： HbA1C,ANA,ENA蛋白 C,抗凝血酶 ,CTA/MRA 等 长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 既往基础用药 调整疾病用药 抗血小板

9、或抗凝药、血脂管理 临时医嘱： 必 要时复查异常的检查 如果使用华法令，监测 PT/INR；若使用普通肝素，监测 APTT 根据特殊病史选择相应检查 继续完善：头颅 MRI， TCD、颈部血管彩超、动态心电图、超声心动图、 CTA/MRA 等 神经功能量表评分 相关科室会诊 出院医嘱： 出院带药 交待常见药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 告知复诊时间和地点 主要 护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变 化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 病情变异记录 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 无 有，原因： 1 2 护士 签名 医师 签名