1、 边境贸易市场采购出境水果和蔬菜 经营位 备案申请表 企业名称 企业地址 产品种类 申请日期 填 表 说 明 (一 ) 本表用钢笔填写或打印，要求文字简练、清楚，内容真实。 (二 ) 申请表一式二份。 (三 ) 本表中含检验检疫机构审核内容的，由检验检疫机 构负责填写。 (四 ) 申请备案需提供的资料： 1、 边境贸易市场采购出境水果和蔬菜经营单位备案申请表； 2、主管部门出具的推荐证明； 3、工商营业执照（复印件）； 4、法人代表的身份证复印件； 5、进货自检制度、溯源制度、进出货台帐及销售记录； 6、质量安全承诺书； 7、水果和蔬菜质量安全自控制度和疫情防控制度。 申请人名称 申请人地址
2、经营单位备案 主体类型 专营果蔬批发市场 专营果蔬仓储库房 水果经销商 蔬菜经销商 合作社 其它 申请人工商营业执照编号 有效期限 年 月 日至 年 月 日 负责人 电话 E-mail 地址 联系人 及电话 备案产品类别 提供的 备案申 请材料 推荐证明 工商营业执照复印件 法人代表的身份证复印件 进货自检制度、溯源制度、进出货台帐及销售记录 质量安全承诺书 水果和蔬菜质量安全自控和疫情防控制度 申请人承诺： 1. 本人所提供的申请备案材料真实有效。 2. 自觉遵守国家食品安全法、动植物检疫法等有关法律法规。 3. 不隐瞒、谎报经营产品质量安全和疫病疫情问题，不 提供虚假采购证明。 4. 严格遵守检验检疫机构制定的有关规定。 申请单位负责人签字： 年 月 日
