1、 滨州市 城镇职工基本医疗保险 异地 居住人员 备案表 姓 名 人员类别 在职 退休 照片 异地 备案类别 异地安置退休人员 异地 长期居住人员 常驻异地工作人员 异地 登记类别 新增异地备案 变更 异地备案 身份证 号码 社保卡卡号 跨省卡检测 通过 未通过 异地备案 地 省 （自治区） 市 异地 联系 地址 异地 联系人 联系 电话 异地 定点医院（ 居住地职工 医疗保险 二级以上 公立定点 医院） 二级医疗机构 医院名称 ： 三级医疗机构 医院名称 ： 居住地职工 医疗保险 经办机构（ 盖章 ） 上述医院是否为 职工 医保定点医院 ？ 是 否 年 月 日 参保单位 意见 （ 盖章 ） 同
2、意 不同意 联系电话 ： 年 月 日 参保地社保经办 机构 意见 （盖章） 、 同意 不同意 经办人 ： 年 月 日 注： 1、 此表一式 二 份， 参保地 经办机构 、参保人员 各 留存 一份 。 2、此表个人填写完整、 相关单位 盖章后 报 参保地经办机构审核备案，填表说明见背面。 异地 就医 备案 表 填 写 及就医 说明 一、 异地备案 类别 及 办理 备案所需材料 1、异地安置退 休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。办理备案时携带社保 卡 ， 提供 户口簿或身份证原件 及复印件 。 2、 异地长期居住人员：指在异地居住生活一年以上并需长期在异地居住生活的人员 。 办理
3、备案时携带社保 卡 ， 提供 居住证 或 流动人口居住登记信息表 、 本人房产证明 原件 及 复印件 。 3、常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作一年以上的单位职工或在异地工作一年以上的 灵活就业人员 。 办理备案时 携带社保 卡 ，单位派驻 人员 提供 单位出具 的 证明材料，灵活就业人员 提供 异地 长期劳动合同或营业执照 原件 及复印件 。 二、填写说明 1、 居住地职工 医疗保险经办机构 （盖章）处由异地居住地职工医保经办机构盖章。 2、参保单位盖章为 职工医保 参保单位，退休职工由办理退休时缴纳社保的单位填写， 灵活就业人员无需盖章。 3、跨省卡检测、 参保地社保经办机构 意见
4、由参保地经办机构填写 。 二 、就医 说明 1、异地 居住 人员 办理 备案手续后 ， 两年内不得进行变更 或取消； 办理备案 后 在 参保地 住院治疗 不予报销 ， 确因 突发急症住院治疗 的 可在住院 三日内 提供 诊断证明 ，经调 查 、 核实 后方可报销。 2、 异地居住 人员 在 备案 地 定点医院 因病 住院治疗的，需 在 住院前 （ 急症 住院 放宽到 住院 3 日内 ）通过 电话 将 参保人员姓名、身份证号、住院日期 、 医院名称 、 疾病名称等信息告知参保地 经办 机构 进行 备案。 3、 异地备案人员在异地联网医院就医必须使用 社保卡进行联网登记。 4、 异地 就医备案 联系电话 ： 0543-3162697
