工伤赔偿仲裁申请书(最新).doc

1、1工伤赔偿仲裁申请书申 请 人 ：某某某，男， 出生，身份证号： ,住 。被申请人：湖北 工业有限公司，住所地： 。仲裁请求：1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金 20700元、一次性工伤医疗补助金 32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计 87187元。2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资 25300元。3、请求裁决被申请人经济补偿金 5750元、年终奖金 1500元。事实及理由：2013年 4月 19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资 2300元。2014 年 7月 4日，申请人在工作时

2、间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过 26天治疗后，申请人出院。2015 年 4月 13日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015 年 4月 19日至 4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付2申请人住院医疗费 15500元、取钢板费用 5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇

3、，请贵委支持申请人的请求为谢。此 致市人事劳动争议仲裁委员会申请人： 2015年 7月 10日附件：1、赔偿明细一份；2、2014 年湖北省道路交通事故损害赔偿标准一份；3、湖北省人力资源和社会保障厅 4、中华人民共和国劳动合同法第 46 条、第 82 条赔偿明细3项目 计算依据 合计（元） 法律依据一次性伤残补助金2300 元9 月 20700 工伤保险条例第 37 条一次性工伤医疗补助金38720 元12 月10 月32267 湖北省人社厅关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见第 4 条一次性伤残就业补助金38720 元12 月12 月38720 同上第 5 条未签订书面合同双倍赔偿2300

4、 元11 月 25300 中华人民共和国劳动合同法第 82 条经济补偿金、年终奖金2300 元2.5 个月+1500 元7250 中华人民共和国劳动合同法第 46 条总 计 124237 元注：1、2300 元为申请人月平均工资；2、38720 元为湖北省 2014 年职工年平均工资；3、1500 元为申请人年终奖金。4湖北省道路交通事故损害赔偿标准（2014 年度）湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布 2014年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，新标准将自2014年 5月 1日开始执行。序 号 赔 偿 项 目 标 准（元）城镇居民人均可支配收入（年）

5、 229061农村居民人均纯收入（年） 8867城镇居民人均消费性支出（年） 157502农村居民人均年生活消费支出（年） 62803 在岗职工平均工资（年） 38720农、林、牧、渔业 23693采矿业 36091制造业 35750电力、燃气及水的生产和供应业 53693建筑业 38766交通运输、仓储及邮政业 45470信息传输、计算机服务和软件业 51791批发和零售业 30599住宿和餐饮业 26282金融业 735644全社会分行业在岗职工人均年平均工资收入房地产业 391465租赁和商务服务业 34514科学研究、技术服务与地质勘查业 59060水利、环境和公共设施管理业 3242

6、8居民服务和其他服务业 26008教育 41480卫生、社会保障和社会福利业 49217文艺、体育和娱乐业 40728公共管理和社会组织 40523湖北省人力资源和社会保障厅 鄂人社规20122 号各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：为贯彻实施中华人民共和国社会保险法和国务院新修订的工伤保险条例，切实保障工伤职工合法权益，经研究，在湖北省工伤保险实施办法修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金（亦称因工死亡补助金），其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20 倍，从工伤保险基金支付。根据国家统

7、计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入 2010 年度为 19109 元、2011 年度为 21810 元。二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤（含工伤康复治疗）期间的伙食补助费，标准为每人每天 15 元，从工伤保险基金支付。6三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销；该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销；特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过 3 天（含 3天）的食宿费用，

8、伙食补助标准为每人每天 15 元，住宿标准最高不超过每天 150 元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。四、一次性工伤医疗补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为 8 至 18 个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为 18 个月、六级为 16 个月、七级为 14 个月、八为级 12 个月、九级为 10 个月、十级为 8 个月。五、一次性伤残就业补助金。因工致残被

9、鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，标准为 8 至 34 个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为 34 个月、六级为 28 个月、七级为 20 个月、八级为 16 个月、九级为 12 个月、十级为 8 个月。伤残职工解除或者终止劳动关系时距法定退休年龄不足五年的，一次性伤残就业补助金按全额的一定比例支付，其中，四年以上（含四年）的，按 80%支付；三年以上（含三年）的，按 60%支付；两年以上（含两年）的，按 40%支付；一年以

10、上（含一年）的，按720%支付；不足一年的，按 10%支付。六、上述标准自 2011 年 1 月 1 日起执行。2011 年 1 月 1 日至今已支付的工伤保险有关待遇未达到上述标准的，差额由工伤保险经办机构和（或）用人单位分别予以补齐。湖北省人力资源和社会保障厅 二一二年四月二十日中华人民共和国劳动合同法摘要第四十六条 有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：(一 )劳动 者依照本法第三十八条 规 定解除劳动合同的;(二 )用人 单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的;(三 )用人 单位依照本法第四十条 规 定解除劳动合同的;(四 )用人 单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的;(五 )除用人 单位 维持或者提高劳动 合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的;(六 )依照本法第四十四条第四项、第五 项规定终止劳动合同的;(七 )法律、行政法规规定的其他情形。8第八十二条 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资。