手术室管理制度.doc

1、手术室工作制度一、进入手术室人员必须衣帽整齐，更换拖鞋及手术衣、裤、口罩，外出时应更换外出鞋，着外出衣。每次手术完毕，手术衣、裤、口罩、帽子、拖鞋须放回指定地点，处人不得擅入。二、手术室内应保持安静、整洁，禁止吸烟及大声谈笑。三、室内的药品、器械、敷料专人保管，定期查对，及时修理补充，用后放在固定位置。急诊手术器材。设备应经常检查，以保证手术正常进行，毒、麻、限剧药品标志明显，严格管理。未经科室领导同意，手术器械不得外借。四、手术通知单须于手术前 1 日送手术室，如需特殊器械，预先注明。手术室根据手术通知单按时接送病人手术。五、急诊手术由值班医师通知手术室，并填写手术通知单。如急诊手术与常规手

2、术冲突时优先安排急诊手术。六、接手术病人时，先取病历并认真核对病人的姓名、床号、年龄、诊断，手术名称和部位，严防差错。病情允许时应向病人做必要的自我，消除病人的紧张焦虑情绪，体现整体护理内涵。七、手术室设 24 小时值班，坚守岗位，随时接受急诊抢救，不得擅自离岗。八、手术时间为手术开始时间，排定参加手术人员均应在预定时间前 20-30 分钟到手术室做好准备工作。临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科科主任、护士长联系。九、手术人员应精力集中，严肃认真，严格遵守无菌操作常规，有菌手术与无菌手术应分室进行。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料及缝针等数目，应及时消毒、清洗、处理污

3、染的器械和敷料。十、对施行手术的病人做详细登记，按月统计上报。十一、负责保存和及时送检采集的标本，防止标本丢失。十二、认真做好手术间的卫生整顿和空气消毒，术毕应及时消毒。每周彻底清扫 1 次，每月培养 1 次并登记(包括车、物品)。手术用过的器械物品及手术及时清洁或消毒处理。严重或特殊感染手术用过的一切器械物品均应作特殊处理，经重新消毒后方可再用。手术室抢救工作制度一、抢救工作由科主任和护士长（或主管护师以上的）组织指挥，并指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士参加抢救工作。抢救人员须全力以赴，明确分工，密切配合，保证抢救及时、迅速有效。二、遇有危重和直接来手术室抢救的危重病人，值班者须及时

4、接应病人，抢救病人，做到分秒必争。三、抢救过程中，严格执行技术操作规程，严格交接班制度和查对制度，密切观察病情，并做好详细记录。四、病人所用药须经两人核对无误后再用，执行口头医嘱时，应加以复述，抢救用过的安瓿应暂保留，以备查对。五、抢救完毕，做好用过物品的消毒处理工作，并做好抢救记录，以便总结经验，提高抢救水平。手术室管理制度一、凡进入手术室人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子、鞋，连续进行两台手术时，在一次手术后如口罩已湿透应更换。外出时应更换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。二、手术室应严格执行无菌技术，除参加手术及有关人员外，其他人一概不准入内。患有上呼吸道

5、感染者，面部、颈部、手部感染者不可进入手术室。三、手术室内应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。四、先做无菌手术，后做污染手术，禁止同时在一室内实施无菌及污染两种手术。五、施行手术先由住院医生提交手术通知单，应于前一天上午10时前提交手术室。如需特殊器械应预先注明。六、急诊手术有值班医师通知手术室，同时送手术通知单，以免发生错误。如急诊手术与常规手术安排发生冲突时，优先安排急诊手术。七、手术时间为手术开始时，经排定后，参加手术人员均应在预定时间前2030分钟到手术室做好准备工作，因故必须更改，增加或停止手术，应预先与护士长或值班护士联系。八、值班人员应坚守岗位，随时准备接受急诊手术，不得擅离。九

6、、手术室的工作人员均应熟悉手术室内各种器械、设备的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。急救药品、器材必须随时做好准备，以便立即取用。一般药品、器材必须随时检查，及时修整、补充。十、室内一切器械物品未经负责人许可，不得擅自外借。十一、手术完毕，用过的器械物品应及时做清洁或消毒处理，然后放回指定地点。严重感染或特殊感染手术用过的一切器材，均应作特殊处理，手术间亦重新消毒后方可使用。手术室医院感染管理、消毒隔离制度一、手术室医院感染管理（一） 、入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。（3）工作人员每

7、年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。 （5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。（二） 、参观制度（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试

8、，每日一次。二、消毒隔离制度1、严格划分限制区（无菌区） 、半限制区（清洁区） 、非限制区（污染区） ，区间有明显标志，有隔离手术间、无菌手术间。2、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每季度对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。3、手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。4、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。5、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。6、做好各类物品的终末消毒。7、凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。手术室交接

9、班制度一、每班必须按规定时间交接。接班者须提前15分钟到岗，手术台旁交接病人情况及所有用物，做到交的清楚，接的明白，交接不清不能离开岗位。二、接班时发现的问题由交班者负现，接班后发现的问题由接班者负责。三、交班者应在交班前写好交班报告，完成各项工作任务，处理好用过的各种物品，为下一班备好各种需要物品，重要事情详细交待。手术室安全管理制度一、各种操作要严格执行查对制度，正确接送病人，术中器械、敷料、缝针、小件等都要经三人三次核对无误。二、各项操作要严格执行, 无菌, 技术, 操作原则，按操作规程完成各项工作。三、毒、麻、限剧性药品的标志明确，专人专柜保管。四、易燃、易爆物品、药品定位存放。五、手

10、术室电源、贵重物品等交接班，手术间设备检查无误，手术后关闭各种电源。六、消防设备、灭火器材等要定位存放。七、节日、夜间非值班人员不准进入手术室，关好门窗，外大门上锁，如有紧急情况与护士长、总值班取得联系。八、对病人提出的疑问要耐心解释，尽量保持与手术医生一致，必要时让主管医生解释，对病人的态度要和蔼。手术物品清点查对制度一、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条） 、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹。二、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出

11、；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。三、清点时两人必须确实看清物品（实物） ，唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。四、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。五、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整） ，应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。六、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。七、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。八、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并

12、负责。进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。九、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。十、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内。十一、一例手术两次清点物品时要求：食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重 新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。手术标本管理制度一、手术中切取的标本由司械护士妥善保管，不得遗失。二、手术结束核对标本无误后，将标本置于容器

13、内或双层加厚黄色塑料袋内，粘贴病理号，然后用95%酒精固定标本（要没过标本） ，并封闭容器。三、若为感染手术标本应贴标识注明。四、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内” 。五、核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本” 。六、每天由值班人员负责查对并将标本送至病理科，如在手术台上时需委托一人负责。七、与病理科人员认真交接，并签名。八、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。手术室卫生清洁制度1、手术室卫生工作均应采用湿拭清扫；2、手术前用清洁湿拭布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面一次，术毕清除污液，敷料和杂物

14、，然后清洁地面；三、每周彻底清洁手术间及室内用物；四、接送患者采用对接车，每次清洁并更换被服。手术室无菌物品管理制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明灭菌日期。 二、高压灭菌的物品，可存放七天，过期则不可再用，应重新灭菌。 四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。 五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面12次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过 10个m 3，以免污染无菌物品。 感染手术管理制度一、特殊感染手术、隔离手术 1、就地手术为原则，采用一次性敷料、器械、针筒为好，门口挂隔离牌。2、术中的纱布、敷料及其他能燃烧的物品应全部

15、焚烧。 3、器械浸泡于 0.5%过氧乙酸中 30 分钟，经 2 次高压蒸气灭菌后再处理，包上应贴有红色传染病标志。 4、未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规处理。5、一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开） ，用甲醛加热法熏蒸消毒，12.5ml/m 3 封闭 24 小时。二、一般感染手术1、器械用双层黄色塑料袋扎紧注明感染字样送供应室处理，引流瓶浸泡消毒后按常规处理。2、手术间空气消毒，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地。手术室参观制度一、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌或医务科的介绍信，方可进手术室参

16、观。科主任及手术指导医师除外。二、参观者需遵守手术室的各项规章制度。三、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。四、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。五、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3cm 以上。六、保持室内清洁、安静，不准吸烟。七、参观后离开手术间前应将参观用物归原。八、凡系直系亲属手术，一律不准参观。九、晚夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修实习人员不超过2人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。十、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。手术间管理

17、制度、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。保持手术间内的肃静和清洁。、手术间内需安排多种手术时，须先做无菌手术，后做有菌手术，术后需进行清洁消毒。、手术工作人员患有上消化道感染或皮肤病如痈疽时，一律不得进入手术间。、严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，一般不超过 2 人，参观者应在指定区域活动，不得任意穿行出入。、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘，无血迹。私人物品或书报一律不准带入手术间。因抢救借出的物品，一律经消毒后方可放回原处。、特殊感染患者，必须在隔离手术间进行手术，用过的器械置于双层黄色塑料袋内扎紧并注明感染字样，送中心供应室处理，手术台用含氯消毒剂擦拭，手术间内进行空气

18、消毒后，方可使用。、参加污染手术的人员，术后不得参观或进入其他手术间。手术室查对制度一、 六查十二对六查：1.到病房接患者时查。 2.患者入手术室时。 3.麻醉前查。 4.消毒皮肤前查。 5.手术开始时查。 6.关闭体腔前后查。十二对：1.科别 2.床号 3.姓名 4.性别 5.年龄 6.住院号 7.手术间号 8.手术名称 9.手术部位 10.所带物品/药品名称 11.药物过敏史及有无特殊感染 12.手术所用灭菌器械/敷料是否合格及数量是否符合 二、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后，方可与病理检验单一并送检。三、 手术标本送检过程中，各环节严格查对，并双方签字。手术患者压疮管理制度一、

19、手术前巡回护士要对病人全身皮肤进行评估，如有压疮要及时报告护士长及手术科室护士长。二、手术中要注意保护病人受压部位，手术时间较长者，每两小时对手术部位进行按摩，避免发生压疮。三、术后巡回护士认真检查病人受压部位皮肤是否完好，并与病房护士交接。四、如发生压疮及时填写压疮报告单，报告护士长及护理部，科内相关人员进行讨论，提出防范措施。手术室外来医疗器械管理制度一、外来医疗器械使用只限于院方招标有资质的厂家。二、手术前一天中午十二点以前器械商必须将器械送供应室进行清洗、灭菌。三、器械护士上台后要与巡回护士认真清点外来器械并检查质量。如有问题立即报告护士长，并与供应室联系查明原因。四、器械商不允许上台参与手术，必要时规范更衣后，方可在台下使用激光笔进行指导。五、器械使用后由专职人员初步清洗处理并登记后方可由器械商取走。术前患者访视制度一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前 1 天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。三、做好术前宣教工作 向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解