03 老年慢性支气管炎诊疗常规.doc

1、第 1 页 共 7 页 南京中医药大学附属医院（江苏省中医院） 疾病诊疗规范文件 文件编号 老年 科 03/02 批准实施日期 20061104 修订者 黄煦 霞 文件分发部门 审核者 郭宏敏 老年 科医生办公室，科技处，医务处，档案室 批准者 熊宁宁 版本号 02 版本日期 20061104 复 审 本规程 1年复审 1次 老年慢性支气管炎诊疗常规 一、病史采集 1. 易患因素： （ 1） 长期吸烟； （ 2）吸入二氧化硫气体、大气中的化学毒物、粉尘与刺激性烟雾等； （ 3）呼吸道感染（细菌感染，常见的有草绿色链球菌，奈瑟球菌 、肺炎双球菌和流感嗜血杆菌四种，病毒感染，有鼻病毒、流感病毒、副

2、流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒和支原体等）； （ 4）过敏（细菌感染的代谢产物，某些吸入物（霉菌孢子、杀虫药、化学气体等）、气温、气压等）； （ 5）老年人呼吸道组织退行性变和免疫功能低下，植物神经功能失调。 2. 诱因、起病形式： 部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出；在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧，痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性， 偶有痰中带血；反复发作后，可出现过敏现象而发生喘息。 3. 症状： 咳嗽、 咯 痰、气短、喘息 二、物理检查 1. 肺部过度充气： 桶状胸，心浊音

3、量缩小，呼吸音降低。 长期发作的病例可有肺气肿的体征。 2. 气流受阻： 呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。 喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。 3. 呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4. 右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5. 罗音：有时在肺底部可听到湿和干罗音。 三、辅助检查 1. 肺功能 ：早期 无明显改变，急性发作期可出现闭合气量增加和最大通气量及 1 秒钟呼气量减低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气肿时肺功能测定则有较大的帮助。肺功能测还可确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 第 2 页 共 7

4、 页 2. X线征象：单纯型慢性支气管炎， X线检查阳性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重叠其上。支气管碘油造影，常可见到支气管变形，有的狭窄，有的呈柱状扩张，有的由于痰液潴留，呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩，支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有 小憩室，为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断，透视或摄平片即可满足要求。支气管碘油造影只用于特殊研究，不作常规检查。 3. 动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4. 痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌等致病菌。急性发作

5、期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。 5. 血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 四、诊断依据 1. 诊断 (主要依靠病史和症状 )： 在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心 脏病、心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续 3个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如 X线、肺功能等）亦可诊断。 根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。 2. 根据病程经过可分

6、为三期 (治疗有所侧重 )： （ 1）急性发作期 指在 1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或 1周内“咳 ”、 “痰 ”或 “喘 ”任何一项症状显 著加剧，或重症病人明显加重者。 （ 2）慢性迁延期 指有不同程度的 “咳 ”、 “痰 ”、 “喘 ”症状，迁延到 1个月以上者。 （ 3）临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持 2个月以上者。 五、鉴别诊断 慢性支气管炎应和肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、慢性咽炎、尘肺、肺癌、心脏病等病鉴别。 1. 肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动

7、性有关。 X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期 未被发现，应特别注意。 2. 支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 3. 支气管扩张 第 3 页 共 7 页 常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部 X 线检查两肺下

8、部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油 造影示柱状或囊状支气管扩张。 4. 心脏病 由于肺郁血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、 X线和心电图检查均有助于鉴别。 5. 肺癌 多发生于长期吸烟男性，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部 X 线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 六、治疗原则 处理原则：针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应解痉平喘治疗。在临床缓解期宜加强锻炼，增强 体质，提高机体抵抗力，预

9、防发作为主。 1. 预防为主 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。同时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理 “三废 ”，消除大气污染，以降低发病率。 2. 急性发作期 （ 1）抗菌药物： 根据感染的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗生素，最好根据痰培养及药物敏感试验选用。属轻中度感染可口服或肌肉注射给药，严重感染者可选用 1种或联合 2种以上有效抗生素 静脉给药物。抗菌药物疗程一般为 10 日至 2 周以上。一般病例或药敏结果未出来前，可以常见致病菌为

10、依据。常用抗生素有青霉素、红霉素、氨基糖甙类、头孢菌素类、喹诺酮类等。 （ 2）祛痰、镇咳： 在急性发作期抗感染的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。除刺激性干咳外，不宜单用镇咳药物，如痰不宜咳出，可加重病情 ,用祛痰止咳剂，促进痰液引流，有利于感染的控制。常用药物有溴己新 (必嗽平 )8-16mg,1 日 3 次 ,盐酸溴环已胺醇 (沐舒坦 )30mg,1 日 3次或 15mg加生理盐水 30ml静脉注射 ;吉诺通 0.3g,1日 3次口服等。 （ 3）解痉、平喘： 常选用溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸人溶液或吸人剂（每次 2 喷，每日 3 次）；特布他林（博利康尼、喘康速） 2.5-5mg

11、,每日 3次口服 ,气雾剂每次喷 0.25mg-0.5mg；沙丁胺醇（舒喘宁、喘乐宁） 2-6mg,每日 3次口服 ,气雾剂 0.2%,每次 0.1-0.2mg；普鲁卡特罗（美喘清） 50ug,每日 2 次；氨茶碱 0.1g-0.2g,每日 3 次口服 ,或 0.25g+5%葡萄糖水静脉滴注 (维持量0.8-1.0mg/kg)。 如气道扩张剂使用后气道仍有持续阻塞，可试用糖皮质激素。 （ 4）气雾疗法： 生理盐 水加 -糜蛋白酶气雾湿化吸人 ,或溴化异丙托品，博利康尼令舒雾化吸入 ,以稀释气道分泌物 ,利于排痰。 第 4 页 共 7 页 3. 缓解期 加强锻炼，增强体质，提高免疫功能；注意个人

12、卫生，避免各种诱发因素。 （ 1）卡介苗素注射： 是提取卡介苗有效成分，试验证明卡介苗素可提高细胞免疫、体液免疫和吞噬细胞的噬菌能力，并有抗过敏作用。每日 1ml（含卡介苗提取物干重 0.5mg），肌肉注射，每周 2-3次，疗程一年，对预防感冒和减少慢性支气管炎急性发作有一定疗效。 （ 2）核酪： 是麻疹病毒疫苗的培养液，每周皮下或肌肉注射 2-4ml，发病季节前用 2-3 个月。可减少感冒及慢支急性发作。 （ 3）气管炎菌苗： 常用三联菌苗，每周皮下注射 1次，从 0.1ml开始 ,每次递增 0.1ml,直到 0.5-1ml,疗程 1-2年 .可提高抗病能力 ,减少慢支的复发。 七、中医辨治

13、原则 1. 辨证要点： 咳嗽、咯痰是慢支的主要证候，咳嗽的辨证论治，首先要辨明外感、内伤，及其见证的属虚属实。 外感咳嗽 -常在受凉之后，突然发生，伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、恶风寒、发热、全身酸楚。 内伤咳嗽 -起病缓慢，往往有较长的咳嗽病史，有其他脏俯病症，如疲乏无力、胸满肋痛、食少便溏等。 2. 证型： （ 1）风寒袭肺 证候：咳嗽，痰稀薄色白，咽痒。常伴有鼻塞、流清涕，喷嚏、头痛、恶寒、发热、肢体酸痛。舌苔薄白，脉浮。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合杏苏散加减。麻黄 5g，杏仁 10g，苏叶 10g，前胡 10g，桔梗 10g，陈皮 6g，生姜 3g，茯苓 10g，生

14、甘草 5g。 咳嗽较盛者，加金沸草 15g、紫苑 10g，宣肺止咳；咽痒明显者加蝉衣 6g、防风 10g祛风利咽；肢体酸痛者加羌活 6g以疏风活络；鼻塞明显者加辛夷 6g宣通鼻窍。 （ 2）风热犯肺 证候：咳嗽，痰稠或黄粘，咯吐不畅，口干咽痛，鼻流黄涕，发热，恶风，头痛，汗出。舌苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。桑叶 12g，菊花 10g，杏仁 10g，桔梗 10g，薄荷 5g，连翘 12g，芦根 30g，前胡 10g，生甘草 5g。 如咽痛明显者加射干 10g；若热邪较盛，身热口渴明显者，加黄芩 10g、知母 19g；咳甚痰多者，加鱼腥草 15g、贝母 10g；

15、若痰中带血丝者，加白茅根 30g。 （ 3）风燥伤肺 证候：干咳，连声作呛，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，咽干咽痛，唇鼻干燥。咳甚则胸痛，初起 有恶寒、发热等表证。舌苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数。 第 5 页 共 7 页 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。桑叶 10g，杏仁 10g，南沙参 12g，麦冬 10g，蝉衣 6g，前胡 10g，桔梗 5g，芦根 30g，贝母 10g。 如燥热现象明显者，加知母、石膏清肺泻热；如津伤较甚者配玉竹、生地滋养肺阴；如咳嗽明显者加紫菀、百部止咳；若恶寒甚，可配荆芥、防风以散寒解表。 （ 4）痰湿蕴肺 证候：咳嗽多痰，痰白而粘，咳声重浊，

16、胸脘作闷，纳少，四肢乏力，大便时溏，舌苔白 腻，脉象濡滑。 治法：健脾燥湿，化痰止咳 方药：二陈汤 合三子养亲汤加减。苏子 10g，半夏 10g，茯苓 10g，陈皮 6g，杏仁 10g，苍术 10g，白术 10g，贝母 10g，炙甘草 5g。 如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加厚朴、苡仁以加强燥湿化痰之力；若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；如久病脾虚，神疲乏力，酌加党参、太子参益气健脾。 （ 5）痰热郁肺 证候：咳嗽，痰多，痰色黄稠而难排出，或有热腥味，或痰中带血，胸肋胀满，或有身热，口干，口苦，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。桑白皮 12g

17、，黄芩 10g，贝母 10g，瓜蒌 10g，桔梗 6g，橘红10g，杏仁 10g，山栀 10g，甘草 5g。 如痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦、苡仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。 （ 6）肝火犯肺 证候：咳嗽气逆，咳则连声阵作，痰少质粘，甚则咳吐鲜血，或痰中带血，胸肋串痛，性急易怒，燥热口苦咽干，舌苔薄黄少津，脉象弦数。 治法：清肝泻肺，化痰止咳。 方药：黛蛤散合泻白散加味。桑白皮 12g，地骨皮 12g，丹皮 10g，黄芩 10g，蛤壳 10g，青黛 5g，枳壳 10g，旋复花 6g，知母 10g。 还可酌加苏

18、子、竹茹、枇杷叶化痰降气；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母清热化痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天化粉养阴生津。 （ 7）肺脾气虚 证候：咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，神疲乏力，畏风自汗，易于感冒。面色苍白，气少倦怠，便溏脘胀，苔薄白或白腻，舌质胖边有齿痕，脉细弱。 治法：健脾益肺。方药：玉屏风散合六君子汤加减。黄芪 15g，防风 10g，党参 10g，半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 10g，白术 10g，款冬花 10g，杏仁 10g，甘草 5g。 如气虚咳嗽而痰 多稀薄，时觉形寒，可加干姜温中；若中焦阳虚，气不化水，湿聚成饮，而咳嗽，痰涎清稀，治

19、宜温阳化饮，用苓桂术甘汤加味。 （ 8）肺肾阴虚 证候：喘促气短，动则加重，口咽发干，潮热盗汗，干咳无痰或痰少不爽，面赤心烦，第 6 页 共 7 页 手足心热，腰酸耳鸣。舌红少苔，脉沉细。 治法：滋养肺肾 方药：百合固金汤加减。方药：生地 12g，熟地 10g，麦冬 10g，玄参 10g，百合 10g，贝母 10g，当归 10g，甘草 5g。 如咳而气促，加五味子敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、清蒿以清虚热；盗汗加浮小麦、瘪桃干收敛止汗；痰中带血加丹皮、藕节、山栀 清热止血；咯吐黄痰加黄芩、海蛤粉清肺化痰。 3. 验方： （ 1）固本咳喘丸。 40粒；每日 2次，连服 3个月为 1疗程。用于

20、慢性支气管炎合并咳喘者。四佛合剂， 20m1，每日 3次， 1月为 1疗程。用于慢性支气管炎迁延期的治疗。十味贝砂散， 5g，每日 3 次，用于慢性支气管炎喘息型；化痰平喘片 5 片，每日 3 次， 7 日为 1疗程，连服 3个疗程。复方蛤蚧散， 8g，每日 2次，分别在秋末、春初服用。主要用于喘息型老年性支气管炎。百合固金丸， 1丸，每日 2次，适用慢性支气管炎，肺肾两虚者。消咳喘， 20ml、每日 3 次，用于慢性支气管炎急 性发作期。息喘平胶丸， 6 8 粒，每日 3次，适用老年慢性支气管炎。安喘舒片， 4 5片。每日 3次， 3个月为一疗程。适用慢性支气管炎急性期控制后，病人体虚。 （

21、 2）瓜蒌仁 20g、川贝 10g、杏仁 10g、苏子 10g、半夏 6g、桑叶心、麻黄各 10g，水煎服。适用慢性支气管炎急性发作，咳嗽气喘痰多者。 （ 3）佛手、姜半夏各 6g，砂糖等分。水煎服，治慢性支气管炎湿痰咳嗽。 （ 4）扁柏 10g、冬瓜皮 10g、豆腐 1块。用开水煎出味后服下，每日 1剂。治慢性支气管炎。 （ 5）夏枯草 20g、法半夏 10g、代赭石 30g、车前草 30g，水煎服。适用慢性支气管炎久咳气急痰多。 （ 6）瓜蒌皮 10g、莱菔子 6g、白芥子 6g、板兰根 10g、沙参 10g、杏仁 10g、苏子 10g，水煎服。适用慢性支气管迁延期。 4. 针灸治疗、推拿

22、治疗： （ 1）体针：取孔最、丰隆、肺俞、定喘、中喘、膻中等穴。耳针可取神门、平喘、肾上腺。 （ 2）艾灸：用艾条温和炙足三里各式各样 10分钟，石门 5分钟，以皮肤发红为度，起床及睡前各式各样 1次。 10天后改为每天 1次，常年不断。 （ 3）穴位敷贴：常用冬病夏治消喘膏：白芥子、玄胡、甘遂、细辛各 12g共研末。于夏季三伏天开始使用 。每次以三分之一药末，加姜汁调成膏状，分摊末 6 块直径 5cm 的油纸或塑料布上， 贴于背部肺俞、心俞、膈俞（均双侧）穴位上，用胶布固定，贴 4 6小时。每隔 10 天贴 1 次，于初伏、中伏、晚伏各 1 次，共 3 次，连贴 3 5 年。对老年慢性支气管

23、炎有良好预防作用。 八、疗效标准 1. 单项症状疗效判断 （ 1）临床控制（临控）：症状及肺部哮鸣音不足轻度，或咳、痰、喘症状好转 9成以上。 （ 2）显效：咳、痰、喘症状好转 6成以上或症状及肺部哮鸣音明显好转（ + ）。 （ 3）好转：咳、痰、喘好转 3成以上，或症状及肺部哮鸣音好转（ + ，或 + ）。 第 7 页 共 7 页 （ 4）无效：症状及肺部哮鸣音无改变，或好转不足 3 成者，以及症状及肺部哮鸣音加重者。 2. 急性发作期疗效判断 （ 1）临控：咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到急性发作前水平。 （ 2）减轻：咳、痰、喘及肺部哮鸣音有好转，但未恢复到发作前水平。 （ 3）无效：咳、痰

24、、喘及肺部哮鸣音在 1个月内仍未恢复到发作前水平。 3. 慢性迁延期疗效判断（至少经过一个冬春的观察） 单纯型：以咳嗽、咯痰 2项为病情疗效判定标准。 （ 1）临控：咳嗽、咯痰均有好转，病情不足轻度。 （ 2）显效：咳嗽、咯痰已达显效标准 ，或其中一项达临控标准，另一项为显效或好转。 （ 3）好转：咳嗽、咯痰一项达好转以上，另一项为无效。 （ 4）无效：咳嗽及咯痰均无改变，或未达好转标准，以及咳嗽、咯痰均较前加重者。 喘息型：以咳、痰、喘、哮鸣音 4项为疗效判断标准。 （ 1）临控：咳、痰、喘、哮鸣音 4项中 3项达临控，另 1项达显效。 （ 2）显效：咳、痰、喘、哮鸣音 4 项中 3 项达显

25、效，另 1 项好转；或 2 项临控， 2 项显效或好转；或 1项临控， 2项显效， 1项好转。 （ 3）好转：凡不具备显效及无效标准，均属好转范围。 （ 4）无效：咳、痰、喘、哮鸣音 4项均无效或仅 1项好转；以及 4项中有 1项或以上加重，其余各项亦无好转者。 4. 远期疗效判断 （ 1）临床治愈：停用对症药治疗 2年后，临床症状及肺部哮鸣音均不足轻度者。 （ 2）显效：病情达显效水平持续 2年以上。 （ 3）好转：病情达好转水平持续 2年以上。 （ 4）无效：病情稳定在原级，或经过两个冬春治疗反见加重者。 九、参考文献 1. 中华人民共和国国家标准 中医病证分类与代码（ GB/T15657-1995） . 2. 中华人民共和国国家标准 中医临床诊疗术语 证候部分（ GB T l6751 21997） . 3. 中华人 民共和国中医药行业标准 ZY/T001.1 001.9-94：中医病证诊断疗效标准，1994-06-28发布 . 4. 全国慢性支气管炎临床专业会议， 1979年 广州 . 5. 对慢性阻塞性肺疾病的新认识 -解析慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议（ GOLD） .中国实用内科杂志， 2003， 23（ 2） :67， 73:72. 6. 吴锦发 .老年慢性支气管炎体会 J.中国自然医学杂志 ,2002,4(2):118-119.