2014年外科学习资料.doc

1、2014 年 1 月股骨头坏死的诊断要点及临床表现股骨头坏死是治疗比较困难的一种骨关节疾病， 发现越晚治 疗难度越大，患者所承受的痛苦也就越大。因此股骨头 坏死诊断是非常重要的。股骨头坏死患者一旦出现临床症状，病情将持续发展，产生股骨头 塌陷，最 终导致严重的病残。由于股骨头坏死在不同时期的症状有一定差异，其 诊断方法也不尽相同，以下这些都是常见的股骨头坏死诊断标准。股骨 头缺血性坏死的临床 诊断一般根据患者的症状、体征、髓芯活检、骨内压测定和髋关 节检查，而 髋关节 X 线、 CT、MRI 等检查也有一定的诊断价值。1 诊断要点1.1 有外伤史、服用造成股骨头 坏死的药物，有激素史、嗜酒史、

2、风湿病史、减 压作业等病史。1.2 症状体征。有髋部疼痛、活动受限、跛行; 腹股沟中点压痛，Thomas 征、4 字试验阳性，患肢可以缩短，肌肉萎缩; 甚至有半脱位体征。1.3 辅助检查 X 线片提示股骨 头缺血坏死。1.4 对高度怀疑股骨头缺血坏死， x 线片无坏死改变的， 应该 行 CT 或 MRI 检查。2 临床表现2.1 疼痛。股骨头缺血坏死早期可以没有 临床症状，而是在拍摄 x 线片时发现的。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可 为持续性或间 歇性。逐 渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后 侧或外侧，或膝内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质在早期多不严重

3、，但逐 渐加重，也可受到外 伤后突然加重。经过保守治疗后可以暂时缓解，但经过一段时间会再度 发作。原 发疾病距离疼痛出现 的时间相差很大。2.2 关节僵硬与活动受限。早期患者 髋关节活动正常或轻微 丧失，表 现为向某一方向活动障碍，特别是内旋。应在平卧位伸髋及屈膝屈髋 90位进 行屈、伸、内收、外展及内旋检查，双侧对比，才能发现。随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方向活动严重受限，髋关节 融合，出 现髋关节僵直。2.3 跛行。早期患者由于股骨头 内压增高，可有 间歇性跛行，休息后好转，晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关 节炎病人由于疼痛及晨僵

4、，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2.4 体征局部深压痛，内收肌止点 压痛，部分病人 轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas 征、 4 字试验阳性; 晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis 征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者 还可有 Nelaton 线上移， Bryant 三角底边小于 5cm，Shenton线不连续。2.5Zinic 和 Marcus 等结合临床和 X 线表现将股骨头缺血坏死分为 46 期，其中有移行阶段。Marcus

5、的临床 X 线分期 为 6 期。期：X 线片有轻度密度增高成点状密度增高区或减低区，甚至可以阴性。期：X 线密度明显增高(全部或部分)，头无塌陷，有分界明显的骨硬化区。期：有软骨下骨折或新月征，一般扇形骨折多见，而新月征较少见到。期：股骨头扁平或死骨区塌陷。期;死骨破裂，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。期：股骨头肥大变形，髋臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脱位。2.6Arlet，Ficat 和 Hangerfard5 期分法。0 期：称为前临床期(preclinealstage)。此期无临床症状， X 线平片亦无异常所见，称 为静默髋(silenthip) 。I 期：(称为前放射线期) 此期

6、为最早临床表现，约有 50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，检查示髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重，标准 x 线片可为阴性，也可见散在性骨 质疏松或骨小梁界限模糊。期：(坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较 I 期加重，标准 X 线片示广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，但头的外轮廓未中断，关节间隙正常。期：(为塌陷期)临床症状较重， 标准 X 线片示头外轮廓中断，有半月征，塌陷大于 2mm，有死骨形成，头变扁，关节间 隙正常。期：(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显减少，x 线显示头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，Shento

7、n 线不连续，髋关节半脱位。2014 年 2 月直肠癌治疗研究进展直肠癌是人类面对的又一大杀手，目前 对其治疗研究是一个很 热门的话题。关于直 肠癌的治疗手段有很多，总结起来就是 传统的中药治疗和现 代的西医疗法。直 肠癌的发病机理也是很复杂的，对于其产生的原因有多种理 论， 为了更好的治 疗直肠癌，需要对其产生的原因等进行更深入的了解，而直 肠癌的治疗更是重中之重，尤其是直肠癌手术的研究，是一个普遍关注的问题。1 直肠癌概述目前，人类疾病的发生率呈逐 渐增长趋势，而且一些新的疾病也在不断地产生，甚至还有一些并未曾见过的疾病也在逐年增长。直 肠癌是人类面 对的难以解决的癌变之一，其主要是由于直

8、肠组织的细胞病变后不断增长而引发的。人 们的生活水平在不断地增加，对于饮食的需求也在不断地变化，从以前的粗茶淡 饭到现在的山珍海味，然而生活水平的提高带来的强大的负效应就是人体的病变。由于人 们的饮食种类增多，甚至还有的是生吃而非熟食，导致肠胃的承受能力达到了极限， 带来的直接后果就是直肠 癌的发生。直肠癌的发病原因一直是医学界的一个有争议的问题，尚未有准确的定位。直肠癌的发病和人体的自身素质、人的 遗传背景，以及人的生活 质量和 饮食需求有很大的关系。目前的研究表明，直肠癌的发病原因主要 归结为动物脂肪过高而膳食 纤维过低导致。直 肠癌的临床表现是研究直肠癌的重要参照。在直 肠癌的发病前期，

9、一般很难自身发现身体的病变，当发展到中、后期，患者才能有明显或者不明显的病变特征，主要表现为大便不正常。对于直肠癌的诊断治疗，常见的方法是大便常 规检测和肿瘤标志物 检测。必要 时进行胸透和肝脏超声检测，以确定病变是否转移。2 直肠癌治疗方法2.1 直肠癌的中医治疗：中医是我国较为经典的医学手段，其在各个疾病的治 疗领域都有着自己的独特优势。我国古人 对于中医的治疗方法的研究相当 经典，其治 疗效果也是可见一斑的。中医在治疗多种疾病方面都有着自己的 优势，在治疗直肠癌方面也不例外。中药多采用动物、植物的某些器官等配制而成，不良反应小，而且对患者伤害小，能从根本上治疗直肠癌这一疾病。中医疗法在治

10、 疗直肠癌疾病时最明显之 处就是它在治疗发病时间较长的患者时所发挥的作用，能够很好地抑制癌 细胞的扩散，降低患者的痛苦，而且还能够对患者的身体素质进行改观，增强患者自身的免疫力，提高治愈的可能性。中药在其药效、药理方面都有自己的独特之处，其治 疗的出发点和现代的西医治 疗有根本的区别。中 药疗法注重从根本上治疗直肠癌，关注的是患者的病情是否得到恢复，治疗是否比较彻底，患者是否会有后期的复发等症状。可以这样说 ，中医治 疗是一个更符合现 代人的人性化追求的治疗手段，受到很多患者的广泛关注。在治疗直肠癌的晚期病情时，中医疗法更有自己的优点和长处。然而，万事都不能十全十美。在选择中医治疗直肠癌的时候

11、，需要注意的问题也有很多。首先，在选择中医治疗时，需要从整体的病情出发，而非就病论病，要通 观全局，从根源上考虑病情，并且对症下药，达到提高整体素质，得到很好的治疗。其次，中药的不良反应很小，在治疗直肠癌的时候，要考虑中西医结合的方式，手术后再辅助以中药保养和调理，能够更进一步的对患者的病情进行缓解，降低患者的痛苦。根据患者的不同情况，患者的体质和身体特征进行药物安排，全方面地考 虑后再施以合适的药 物治疗，能 够更大程度的达到治疗的效果。2.2 直肠癌的西医治疗：上个世纪末，人 们治疗直肠癌普遍采用的方法就是手 术治疗。对于直肠癌手术的治疗，最常 见的就是采用腹腔镜治疗直 肠癌。 该方法技术

12、纯熟，应用广泛，而且技术可靠，深受广大患者的喜欢。腹腔镜下结直肠癌手术具有自己的特点，手术过后患者的病痛折磨会有很大程度的改观，而且 伤口小，不影响美观，手术后对患者的直肠癌治疗有很好的疗效。在采用腹腔 镜结直肠癌进行手术时，需要对被手术的患者进行多方面的了解以及身体素质的调查和遗传背景了解，做到手 术前全方位考 虑，准确、合理的治疗患者。对于结直肠癌已经发生扩散的患者，以及身体素 质较弱的患者，还有病情相对严重的患者，要考虑尽量不采用该方法。腹腔 镜结直肠癌手术有自己的手 术规则，在 进行手术切除的时候，要合理安排刀口位置，在手术切除的时候，要做到切除干净，但又不影响各个部位的功能。腹腔镜结

13、直肠手术治疗技术听起来有一定的难度，但是其学习并不是很难，只要 认真学习，经过专业的培训和临床指导后，一般都可以比 较成熟、安全地进行手术。3 直肠癌手术研究进展直肠癌的手术治疗，常用的方法是腹腔 镜结直肠癌手术。 该 手术对于患者的免疫系统有一定的影响，但相比与以前的开腹手术，其影响 还是很小的。已有的研究结果表明，腹腔镜手术和以前的手术相比较，其 port site recurrance 没有显 著差异性，而且腹腔镜结直肠癌手术的病情反复的发作概率也是很低的。手 术过程的操作也有 严格的要求，否 则会造成病情的恶化。腹腔镜结直肠癌的手术效果好。已有研究表明，其能够很好地切除肿瘤细胞，疗效显

14、著。腹腔镜结直肠癌的手术伤口小，恢复快，与以前的手术治疗方法相比具有很大优势。王彦业研究表明，腹腔镜手术和以前的手 术方法都需要按照规则进 行治疗，其原 则基本一致，而腹腔镜在治疗的时候能够清楚地看到目标，正确的手 术定位，并且直接进行手术治疗，更适合于微操作。腹腔镜的手术技能要高于一般的手 术要求，在手术前，要进行手术患者的调查，全方位了解患者的病情和已经发生的治疗情况后，再 进行手 术治疗。研究表明，腹腔 镜在手术治疗时出血量少，并发症少，这些都与它的优点是分不开的。何炎等研究资料显示，通过对 67 例患者进行调查，按照 试验原理科学设计试验后，比较分组的治疗结果。其研究表明，被调查者并未

15、出现术后并发 症，而且其短期生存率没有明显的区别。由此可知，腹腔 镜手术是治疗直肠癌的一种关键的治疗方法，其 结果可靠，安全性高。患有直肠癌后对于手术的选择也是很重要的，不同体质 和病情的患者要选择不同的治 疗方法。治 疗患者主要是把握好两大主旨，一是争取治疗患者，另一个是尽可能地保留患者的生活能力，在此基础上，在手术时考虑腹腔镜微创技术是广大患者的首选。如何 评价各个方法的 优缺点具有重要意义， 选择正确的治疗方法是很关键的步骤。郑民华在腹腔镜结直肠癌手术的现状与展望中指出，腹腔镜辅助治疗直肠癌已经逐渐被认可，其治疗效果也被普遍接受，然而，其存在的问题也需要考虑。在新技术到来的今天，一些高科

16、技产品也在逐步的走入 临床医学，高清 摄像头 的使用等都可以在很大程度上辅助直肠癌手术的治疗。腹腔镜 手术的微创技术效果使得该 技术更加容易推广，其在治 疗直肠癌中的地位也在不断的上升。腹腔镜手术存在的最大问题 是到目前为止还尚未被普及，并未很广泛的应用于直肠癌的治疗中， 这一问题需要更进一步的研究和探索。在新时代下，更好的发挥腹腔镜治疗的作用将会在很大程度上促进医学事业的发展，关于腹腔镜研究治疗的机构的不断出现也在表明其未来的发展趋势。4 结语随着医疗事业的不断发展，国家 对医学成果的重视，人性化治疗体系的全面提升，我国的临床医学上所表现出来的直肠癌手术的治疗进展相当迅速，而且其成果也在不断

17、地提高。对于直肠癌手术的研究，可以从多个方面着手。本文重点介绍了腹腔镜直肠癌的研究进展，证明其逐步的发展是确实可行的，符合医学治 疗原则。腹腔镜治疗直肠癌手术安全可靠，并发症少，如果再结合中药的后 续治疗，其 优势和长处将会逐 渐的凸显出来。相比较而言，腹腔镜手术还在一定程度上降低了患者的痛苦程度，减少了患者的医 药费用， 缓解了患者的经济负担。随着该技术的不断成熟，人们对于腹腔镜研究的逐步深入，其逐渐会成为在治疗结肠癌方面的重要手段。相信在不久的将来，直肠癌手术将会变得更为成熟，其治疗效果也会变得更加良好。2014 年 3 月肛裂手术治疗近况肛裂是齿状线下肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮纵行全

18、层裂开，其方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形溃疡 ，引起排便性、周期性肛门剧烈疼痛。临床以排便后撕裂样疼痛、出血、排便困难为主要特征。病因及发病机制尚不明了，近年来随着科学的不断发展，国内外对肛裂的发病机制有了较深的研究，从治 疗方法上也在不断更新，其主要治疗方法分手术疗法和非手术疗法两大类， 现将近年来肛裂分期及手 术治疗近况分析报告如下。1 肛裂的分期目前肛裂分期国内外不够统一。临床上一般将肛裂分为急性肛裂和慢性肛裂局部形成前哨痔、肛乳头肥大、皮下瘘等合并症，称为肛裂的“三联症”。2 肛裂的手术治疗肛裂的治疗方法很多，急性期肛裂绝大多数保守治愈，慢性肛裂多需手 术处理，不同的手术方式各有优

19、缺点，都存在一定的并 发症和复发率。目前国内外对于陈旧性肛裂的手术方法众多，但因各种术式均有其 优势，迄今 为止尚无一种最佳 术式。2.1 肛管扩张术用手指或器械扩张肛管以治疗肛裂，此法对缓解肛裂症状迅速有效且简单但易复发，而且内外括约肌同时扩张，扩张的程度也不易控制，可导致胃肠排气失禁及大便失禁，还可出现包括裂伤部位的出血，肛周擦 伤，肛周感染和老年 妇 女直肠脱垂等。常征等采用复方亚甲蓝长效止痛剂肛门封闭加扩肛术治疗、期肛裂 100 例，均一次性治愈，治愈率 100%，术后无感染及肛门失禁。2.2 内括约肌切断术内括约肌是直肠环状肌远端部分的延续，是不随意肌，易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼

20、痛的主要原因，故内括约肌切断术可缓解痉挛，治愈肛裂。一般部分内括约肌切断术不产生明显的排便节制损害。 张书信等采用前瞻性随机对 照临床试验研究方法对 92 例患者采用不同手术方式进行比较， 结果显示慢性肛裂应根据患者情况，个体化选择治疗方案。术式方式虽然各异，但其原理都是通 过内括约肌切开， 缓解括 约肌痉挛，降低内括约肌的压力，使肛管静息压下降，改善局部血供，达到治疗肛裂的目的。2.2.1 后方内括约肌切开术此法直接经肛裂处自肛缘到齿线切断内括约肌下缘，有时也切开外括约肌下部，以利引流，伤口开放，自行愈合。如合并肥大乳头或外痔可同时切除。但伤口愈合缓慢，易形成瘢痕，偶有“锁 洞” 畸形。2.

21、2.2 侧方开放性内括约肌切断术摸到括约肌间沟后，在肛门侧方做 12cm 长的放射状或弧形切口，用弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离到齿线，挑起内括 约肌，在直 视下切断，切口开放或用丝线缝合。该术式可减少术后肛门锁眼畸形发生， 缩短愈合时问， 疗效 优于肛裂切除加后位内括约肌切断术或侧位内括约肌切断术。2.2.3 侧方闭合式内括约肌切断术摸到括约肌间沟，用刀刺入到内、外括 约肌之间，由外向内将内括约肌切断，伤口无需非凡处理，避免开放创面，术后愈合快，但是非直视下手术，具有一定的盲目性。随访 6 个月，未发生复发和肛门失禁。2.3 纵切横缝术目前认为，陈旧性肛裂部分合并有肛管皮肤紧缩狭窄，故治疗

22、上除了松解内括约肌外，还需同时适当延长肛管周径，保证远期效果，最常用的术式是纵切横缝术。且改良术式操作简便，与常规纵切横缝术 相比不增加手术的难度，易于把握，便于临床推广使用。2.4 皮瓣修复术适用于肛管皮肤有较大缺损及肛裂并肛管明显狭窄者。此术一期覆盖肛裂切除后的创面，术后治愈快，并发症较少，疼痛也较轻，但偶有肛门失禁发生。两组疗效相似，而前者无肛门失禁发生。创口无感染，愈合时间、术后疼痛时间前者短，无复发。2.5 肛裂挂线术适用于肛裂伴有潜行性瘘管。通过所挂线的张力，使栉膜带和部分内括约肌逐渐自行勒断，解除内括约肌的痉挛 ，使裂口逐 渐愈合，同时不必担心切断过多的括约肌会使肛门变形和出现失

23、禁等后遗症，但肛管内易形成 线条状瘢痕， 术 后疼痛较明显常需使用止痛剂。此外，近年很多人使用上述两种或两种以上方法综合治疗 。Dicastro 等在肛裂切除的同时作后方括约肌切开并另加肛门成形术治疗 195 例患者。3 讨论目前研究证实，肛裂基底部的括约肌痉挛所造成的肛管局部严重缺血是肛裂发生的主要原因，缓解内括约肌痉挛 是治疗肛裂的关键。手 术治疗 的各种方式基本上也都是为了缓解内括约肌痉挛，目前手术方法繁 杂多样，各种 术式对不同 类型的慢性肛裂均有较好的疗效，临床上应根据患者具体情况 实行个体化方案。但 对各种手 术的方法并没有统一的熟悉和标准，如手术入路、括约肌切断的比例、如何减少肛

24、门失禁及肛门形态变化等方面，因而，今后有待于同仁们进一步研究和探索的重要课题仍是更有效和大家公认的术式。2014 年 4 月胃癌术后肠梗阻探讨随着肿瘤的发病率逐渐提高，作为消化道肿瘤排名第一的胃癌，手术率也逐年增加，肠梗阻作为术后最常见的并 发症，越来越引起重 视，本文拟对胃癌术后发生肠梗阻的病因及诊断、治疗进行分析，期望对临床有一定的指导。近年来，肠梗阻的病因构成有明显变化。20 世纪 20 年代，英国学者分析 21 个医院6892 例肠梗阻，绞窄性疝占 49%，位居第一，而癌性梗阻和肠粘连分别仅占 13%和 17%，位居第三、四位1 。40 年代美国学者同样研究却发现，肠粘 连和癌性梗阻明

25、显增多，分 别为 31%和27%，而 绞窄性疝已降至 10%。在我国 5060 年代，北京、上海乃至全国，疝、粘连和套叠是肠梗阻主要病因，分别占第一、二、三位，而癌性梗阻在前五位之后。70 年代王汉青报告 632例，套叠、粘连和腹外疝仍是 肠梗阻主要病因，癌肿有所增加达 4.3%，位居第五。而在 21 世纪初，卿三华等对 768 例肠梗阻 进行分析和研究，除外不明原因和麻痹性肠梗阻，明确病因的机械性肠梗阻 622 例，粘连 和癌性梗阻是其主要原因，分别占 39.5%和 31.4%，位居前一、二位，而腹外疝仅占 3.9%，位居第三2 ，这主要是因我国近年来医疗事业的发展，外科手术的大幅增加而致的

26、术后粘连。在 术后肠梗阻中， 结直肠癌术 后梗阻居多，约占 60%左右，而胃癌术后的肠梗阻常为人所忽视，本文 拟对胃癌术后肠梗阻的原因、表现、诊断及处理进行探讨。1 原因肠梗阻根据发生的原因可以分为三类：(1)机械性肠梗阻;(2)动力性肠梗阻;(3)血运性肠梗阻。在胃癌术后发生的肠 梗阻中，主要是机械性 肠梗阻，其中又可分为肿瘤复发性肠梗阻及非肿瘤复发性肠梗阻，后者以粘 连性肠梗阻为主， 还包括 肠扭转引起的肠梗阻及食团性肠梗阻等。但仍以粘连性肠梗阻和 肿瘤复发所致的肠梗阻 为主要原因，有文献 报道分别占 67.16%和 11.94%3。1.1 粘连性肠梗阻 Ellis 等报告腹部外科手术后约

27、 90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻4 ， 究其原因，在腹部手术中钳夹、牵拉、 术中 电刀产热， 组织缺血和暴露过久，用干纱布擦拭等对腹膜和浆 膜均会造成不同程度的损伤 。胃癌根治切除 术中，长时间的暴露，大切口的选择，广泛的区域淋巴结清扫、后腹膜的剥离切除、大网膜的切除，术中手套多次的更换、滑石粉的脱落，术 后长时间腹腔内引流管的置入，多次腹腔内温 热灌注化疗等均可引发粘连，造成肠梗阻。由此可见，手术过程中术者的操作及手术计划对患者术后的肠梗阻发生有着至关重要的影响，因此，术者精密的手术思路、良好的手术习惯及简单而到位手术操作可以将患者术后的肠梗阻几率降到最低。 (1)术前将手套上的

28、滑石粉、淀粉冲洗干 净;(2)术前详细 谋划，选准手术切口及适当大小，以利于手术探查及操作，尽量减轻对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤;(3)尽量修复腹膜缺损，如缺损过大，应以大网膜覆盖隔离肠管;(4)避免术中长时间暴露肠管，以防干燥 ;(5)勿长时间阻断血管或肠管，以免影响血运;(6)注意术中无菌操作，避免胃肠内容物溢出 污染腹腔，如有 污染，应于术中彻底清洗腹腔，以减少感染;(7)腹腔引留管放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触;(8) 关腹前一定要将所有肠管复位，调理顺畅，将大网膜铺平理顺，使肠管与有缺损部位隔开;(9)术中尽可能不放置化疗药物，以减少粘连性肠梗阻;(10)关腹前于腹腔内放置低分

29、子右旋糖酣可以减少肠粘连。1.2 肿瘤复发引起的肠梗阻 既往对肿瘤术后复发引起的 肠梗阻的文献较少，一般认为，胃癌复发转移引起的肠 梗阻多发生在手术 6 个月后，平均时间 25.7 个月，故认为术后2 年左右为胃癌复发性肠梗阻的高峰时间，其原因可能是肿瘤在 2 年左右生长到足以引起肠梗阻的程度5 。肿瘤复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移，其中局部复发是最常见的原因，有文献报道 约占 55%，局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠，更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻6。腹腔内广泛转移可表现为肿瘤复发于小肠的某一处或多处而导致小肠梗阻。1.3 其他原因引起的肠梗阻 除外粘连

30、性肠梗阻及肿瘤复 发引起的肠梗阻这两个主要原因，胃癌术后早期炎性肠 梗阻、 毕式术后输入袢梗阻和 Roux-en-Y 术后食团性肠梗阻在临床上较为少见。(1)胃肠道术 后早期炎性肠梗阻的原因是肠壁水肿，肠管间广泛粘连，影响 肠蠕动功能恢复，或造成肠腔狭窄导致梗阻，是一种机械性与动力性因素并存的粘 连性肠梗阻。据统计， 绝大多数病例在术后 2 周内起病。术后早期肠梗阻发病率因原 发病的不同而异，据报道发病率为 0.69%14%。但术 后早期肠梗阻绝大多数为炎性 肠梗阻，约占 90%。(2)胃癌术后输入袢梗阻发生原因主要有： 输入袢过短，十二指 肠空肠 曲被牵拉成锐角，或胃与 输入袢吻合的一侧切除

31、位置较高使输入袢在吻合口处形成锐角。输入袢过长、扭曲，结肠前输入袢对小弯吻合与输入袢内疝有密切关系。从解剖上分析，Treitz 韧带以下的空肠肠管与其系膜为侧侧关系，上提空肠与小弯吻合 时，解剖关系 发生紊乱，肠管由左向右侧，其系膜由右侧转向左侧，由互相平行变为 互相交叉， 输入袢空肠不可避免地被其系膜所交叉横 过，输入袢越长，在系膜交叉后面的输 入袢长度越长， 经其系膜压迫后，肠腔郁积，膨胀，重量增加，可加重系膜对空肠的压迫，加上大网膜及横 结肠的挤压，沉重的输入袢易窜入后裂隙而发生内疝、梗阻7。 吻合口过小，吻合口的胃壁或肠壁内翻过 多，吻合口因粘连形成狭窄及吻合口溃疡等。输入袢空肠胃套叠

32、。 残胃癌。 输入袢 肠结石。前三者最常 见，且与手术操作技术有很大的关系。因此改 进手术技术对预防输入袢梗阻非常重要： 输入袢的长度要恰当，一般认为吻合口至 Treitz 韧带的长度在 812cm 为宜，术中应根据具体情况来确定吻合口的位置，在吻合前应检查输 入袢有无被牵拉成锐角， 输入袢是否 过长，如发现问题应及时调整。吻合口大小以 35cm 为宜，吻合 时要避免胃壁或肠 壁过度内翻，使用胃 肠吻合器有助于避免过度内翻。输入袢对 胃大弯的吻合方式对预防输 入袢梗阻有一定的帮助。 Braun 吻合，该术式操作简单，但可预防包括输入袢综合征在内的多种胃 术后并发症8 。空肠间置术，即在胃和十二

33、指肠之间置入 1012cm 的空肠段9 。(3)胃癌 Roux-en-Y 吻合术后，消化道重建， 改变了正常的解剖生理关系，食物排空 过快，以及突然改变既往进食规律与方式是引起 Roux-en-Y 吻合 术后食团性 肠梗阻的主要因素10。基于上述解剖与生理上的变化，如患者暴饮暴食，粗嚼快咽含有粗 纤维的食物，食物即以 较大碎 块进入小肠，凝聚成硬块状食团核心，并在小肠内与食物残渣聚 积，愈 积愈大，造成食团性肠梗阻。当进食的食物(如山楂、柿子)富含鞣酸成分时，鞣酸即能与胃肠液中的蛋白酶结合生成不溶于水的沉淀物，大量的沉淀物在胃肠道的机械作用下随即粘合成大的团块，则更易造成 肠梗阻。 (4)此外

34、，还有临床上极为罕见的多发性肿瘤引起的肠梗阻，即伴随 结肠肿 瘤的胃癌，由于 现代医学往往将病因“一元论”，因此在发现胃癌后，往往忽 视了病人的肠道症状，主观地认为患者的肠道症状是胃癌引起的，其结果就是病人 术后肠道症状依旧存在。 对该类 患者，术前的 CT 检查及手术医师的腹盆腔探查就显得极为重要了。2 表现与诊断胃癌术后肠梗阻表现基本和其他原因引起的肠梗阻相同，“痛、吐、 胀、 闭”四大症状。绞窄性肠梗阻时，可有局限性压痛和腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠袢，需要与复发肿瘤相鉴别，扣诊多呈鼓音，肠鸣音亢进，积气、积液量大时可听到震水音，伴气过水声或高调金属音。肠梗阻通过临床症状、体征及腹部平

35、片等检查基本可以明确，但是胃癌术后肠梗阻还需要鉴别粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻。因为不论是粘连性肠梗阻还是肿瘤复发引起的肠梗阻，由于梗阻部位多位于小肠，梗阻原因常常不易为腹部平片，B 超或钡灌肠等常规检查所确定。因此， 还需要借助其他的条件来判断。 CT 在判断是否为肿瘤广泛转移导致的肠梗阻方面有重要价值， 肿瘤在腹腔内广泛转移会引起大量的腹水，但有时要与肠管绞窄引起的腹水进行鉴别，腹腔穿刺可以帮助 鉴别诊断， 肠 管绞窄引起的腹水一般为血性液体，而肿瘤复发引起的腹水是淡黄色的，并且 细胞学可检测 到肿瘤脱落细胞。在原发肿瘤分化和分期方面的比较结果显示，与非 肿瘤复发的肠梗阻相比，肿瘤复发性肠梗阻的原发肿瘤相对分化较差，肿瘤分期亦 较晚，复 发组(C)期、 (D)期病人明显多于非复发组11 ，因此，原发肿瘤的分化和分期程度 应可以作为判断胃癌术后 肠梗阻良、 恶性病因的因素之一。CEA 在肿瘤监测中的作用，已广为国内外学者所报道和肯定12 ，CEA 在监测胃肠道肿瘤复发中同样也发挥着重要作用，并且 联合 CA199、CA50 等其他指标时可提高监测的阳性率。