03-09-肾综合征出血热.doc

1、肾综合症出血热 一、 概述 又名流行性出血热 由汉坦病毒（ EHFV)引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。 主要表现 :发热，充血出血和急性肾衰 二、 病原学特点 病原体 - 汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链 RNA病毒。 10 个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）、汉城病毒（型）。 对热、酸、消毒剂、紫外线敏感 三、流行病学 宿主动物 ： 啮齿类，猫、狗和家兔。 传染源 ： 鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。 传播途径 ： 呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传 播、虫媒传播。 易感性 ： 普遍易感，感染后有较强免疫力 。 流行特征

2、有地区性 ： 欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。 有季节性 ： 野鼠传播者以 11 1 月为高峰季节。家鼠传播者 3 5 月为高峰。 人群分布特点 ： 以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。 四、发病机制 1. 休克的机制 原发性休克（病程第 3 7 天发生） 病毒作用，免疫损害 全身小血管病变 血管内 血液浓缩 血管、血管外 HB 血液外渗 充血、水肿 “三痛 ” “三红 ” 休克 低血压 DIC ARDS 肾衰 血容量不足 发热等 血小板减少 出血 全身小血管广泛受损 ， 血管通透性增加 ， 血浆外渗血液浓缩， DIC 继发性休克：（少尿期以后发生） 感染 ， 出血 ， 水电解质紊乱

3、 2. 出血的机制 发热期皮肤出血点： 毛细血管受损、 血小板减少、血小板功能异常 低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症 3. 肾损害机制 肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能紊乱 五、 临床表现 潜伏期 ： 4 46 天，多在 2 周左右。 三类主症 ： 发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害； 五期经过 ： 发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期； 1.发热期 发热 ： 特点： 多急性起病；稽留热和驰张热多见 ； 持续 4 6days 体温越高，热程越长，病情越重。 重症热退后症状加重，为本

4、病特征 。 全身中毒症状 ： 三痛 (头痛、腰痛、眼眶痛 )，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状。 毛细血管损害表现 ： 皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿 充血：三红 (颜面、颈、胸潮红 )，酒醉貌 水肿：三 肿 (球结膜、眼睑、面部水肿 ) 出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。 肾损害： 早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。 2.低血压休克期 病程第 4 6days, 多在发热末期或热退时出现 心率增快 -预示休克的发生 持续数小时 至 3 天 持续时间长短与病情轻重、治疗有关 表现：短暂低血压或明显低血容量性休克 3. 少尿期 多于 5 8d，持续 2 5d 持续时间长短

5、与病情轻重相关 表现为 : 少尿 (24h 尿量 500ml ),无尿 (24h 尿量 50ml) 尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重 高血容量综合征；肺水肿 尿中有膜状物为重症 4. 多尿期 多在病程第 9 14d，持续 1d数月。 根据尿量 (2L/d)及氮质血症可分为 : 移行期、多尿期早期、多尿期 可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。 5. 恢复期 24h 尿量恢复至 2L/d 以下 ,症状基本消失，肾功能基本恢复。 临床分型 依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同 ,可分为 : 轻型、中型、重型、危重型、非典型 并发症 腔道出血 中枢神经系统

6、并发症 :脑膜炎 ,脑炎 ,脑水肿 肺水肿： ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热心衰性肺水肿 自发性肾破裂 继发感染 其他：肝脏损害、心脏损害等。 六、 实验室检查 1. 血常规： WBC，淋巴细胞，出现异型淋巴细胞 7% ， Hb、 RBC , Pt 2. 尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。 3. 生化检查： BUN ,CR , K+,Na+,CO2CP 4. 凝血功能检查 ： PT , aPTT , BT 5. 免疫学检查： 出血热抗体 : IgM 1:20 阳性，早至病程第二天出现，阳性率 90%以上，具早期诊断价值。 Ig G 1:40 阳性

7、， 2 3 周达高峰，双份血清抗体滴度 4 倍增高有确诊价值。 七、诊断与鉴别诊断 1. 初步诊断： 流行病学资料 (鼠类及其分泌物接触史 ) 临床表现（三类主症，五期经过） 实验室检查 (白细胞增多 ,异型淋巴细胞增多 ,血小板减少 ,肾损害表现 ) 2. 确诊诊断：初步诊断免疫学检查 (双份血清有 4 倍升高 ,有确诊意义 ) 3. 鉴别诊断 : 根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别 发热期：流脑、登革热、钩体病等。 休克期：流脑、感染性休克等。 肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等 明显出血者：血小板减少性紫癜、 DIC 等。 八、 治 疗 治疗原则： 以综合治疗为主，抓各期主要矛盾

8、，进行预见性治疗三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗） 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭） 发热期 1. 抗病毒治疗：利巴韦林 (ribavirin)， 1g/d, 持续 3 5 天，发病 4 天内应用 2. 保护小血管、减轻外渗 :路丁、维生素 C 3. 改善中毒症状：重者可予地塞米松 . 4. 预防 DIC：肝素、低右、丹参等。 5. 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。 低血压休克期 1. 积极补充血容量： 早期、快速、 适量晶胶结合，以平衡盐为主。 胶体 : 低右、甘露醇、血浆白蛋白 2. 纠正酸中毒： 5% NaHCO3 3. 改善微循环 :血管活性药物及皮质 激素： 4. 强心：西地兰 0.20.4mg iv 少尿期 1. 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。 2. 促进利尿：甘露醇，速尿。 3. 导泻及放血疗法：后者已少用 . 4. 透析疗法：指征 :少尿或无尿 1 天 ; BUN28.6; BUN/日增加 7.14mol/L; K+6mol/L;出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。 5. 并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿， AIDS， DIC。 多尿期 维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发 性休克 恢复期 补充营养，休息，定期复查。 预防 疫情监测 防鼠灭鼠 食品卫生和个人卫生 疫苗：现已有疫苗供临床试用