1、 法律援助申请人及其家庭经济困难 状况证明 申请人 基本 情况 姓名 性别 职业 身份证号码 联系电话 家庭住址 家庭 收入 情况 职业收入（工资、含离退休金）： 元 /月 种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： 元 /月 其他收入： 元 /月 无收入 家庭 月 人 均收入 元 家庭 主要 支出 情况 家庭 主要 财产 情况 房产 有 处 ， 建筑面积 平方米 汽车 有 辆，价值 元 存款 有 元 其他 家庭 成员 情况 姓名 年龄 关系 职业 申请人 承诺 本人郑重承诺： 以上申报 内容属实，并 自 愿承担 因 不如实申报家庭收入情况、重要支出情况、主要 财产状 况、家庭成员情况 导致 的
2、 不予提供 法律援助或终止援助、 偿付法律服务费用 等相应 后果。 申请人签字： 年 月 日 证明 单位 意见 申请人因家庭经济困难， 无力 支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 出证单位（盖章）： 年 月 日 说明： 1、 家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、 由其供养的 尚在 求学 的成年 子女 、与其共同生活并由其供养 的其他 人员 或未成年申请人的父母 。 2、家庭月人均 收入 按照 申请 日 前 12 个月 家庭 总 收入 的平均额 除以 共同生活的 家庭成员人数 计算 。 3、主要支出 包括房屋租金、 日常生活费用、医疗费 、教育费用 等必要开支。 4、出 证 单位 包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他 有权 出具证明的单位。
