1、 放射诊疗许可证校验申请表 申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会制 单位 负责人 地址 联系电 话 放射诊疗许可证号 取得时间 放射诊疗许可项目 放射诊疗校验项目 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 1、放射诊疗许可校验申请表； 2、放射诊疗许可证（正、副本）及复印件； 3、有效的医疗机构执业许可证复印件； 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； 5、在用 放射诊疗设备 (或放射源 ) 设备情况一览表 ； 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）； 7、本年度放射诊疗设备防护性能检
2、测报告和场所检测报告（验原件交复印件 ） 8、 本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； 9、放射事件发生与处理情况； 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。 卫生计生 行政 部门审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日 医院在用放射诊疗设备一览表 序号 装置名称 型号 生厂厂家 设备编号 主要参数 安装时间 所在场所 非密封型放射性同位素一览表 核素名称 用途 物理状态 最大等效年操 作量（ Bq） 最大等效日操作量 (Bq) 操作场所 工作场所级别 甲 级 （） 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型放射性同位素一览表 核素名称 活度 (B
3、q) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 装置名称 型号 生厂厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度 (Bq) 活度测量日期 放射诊疗许可证校验申请表 （示范文本） 申 请 单 位： XXXX 医院 许 可 项 目： 放射治疗、介入放射学 、 X 射线影像诊断 校 验 项 目： 放射诊疗许可 申 请 日 期： XX 年 XX 月 XX 日 湖北省卫生和计划生育委员会 制 单位 XXXX 医院 负责人 王红 地址 武汉市 XX 区 XX路 XX 号 联系电话 8765XXXX 放射诊疗许可证号 （鄂）卫放证字（ 2010）第 XX 号 取得时间 2010 年 X 月 X日 放射诊疗许
4、可项目 放射治疗、介入放射学 、 X 射线影像诊断 放射诊疗校验项目 放射治疗、介入放射学 、 X 射线影像诊断 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 (一式两份 ) 1、放射诊疗许可校验申请表； 2、放射诊疗许可证（正、副本）及复印件； 3、有效的医疗机构执业许可证复印件； 4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； 5、在 用 放射诊疗设备 (或放射源 ) 设备情况一览表 ； 6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）； 7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） 8、 本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告
5、； 9、放射事件发生与处理情况； 10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。 卫生计生 行政 部门审查意见 经办人（签字） 卫生计生行政部门（签章） 年 月 日 医院在用放射诊疗设备一览表 序号 装置名称 型号 生厂厂家 设备编号 主要参数 安装时间 所在场所 1 DRX 线摄影系统 MUX-100DJ 日本岛津 201001 640mA 2010 年 x 月 x日 住院部一楼放射科 2 CT Highspeed GE 201002 140mA 2010 年 x 月 x日 住院部一楼放射科 3 直线加速器 23EX 美国瓦利安 201003 15Mv 2010 年 x 月 x日 门诊部一楼肿瘤科 非密封型放射性同位素一览表 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操 作量（ Bq） 最大等效年操 作量 (Bq) 操作场所 工作场所级别 甲 级 （） 乙级 ( ) 丙级 ( ) 131碘 诊断治疗 液体 7.4 108 1.4 1010 住院部一楼核医学科
