19项病史采集模板.docx

1、一、发热一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1 ）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1 ）是否到医院看过？做过哪些检查？（2 ）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？二、疼痛1、头痛:一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：（ 2）发作急缓程度？

2、病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2 ）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？2、胸痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（ 1）发病诱因：（ 2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动

3、？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1 ）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o

4、R- P% O:A 伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？（3 ）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（ 1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、 （3 ）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、 （胆囊炎、胰腺炎的放射痛） （

5、4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性、 ）大出血、药物、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗（2）每天排尿次数及尿量？小便颜色？有无尿频、尿痛、血尿、脓尿100ml/d（3）伴随症状：是否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？2（4 ）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过

6、（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？结核病史。2、少尿;一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（肾前性、肾实质性、肾后性（2 ）每天排尿次数及尿量？小便颜色？400ml/d（3 ）伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？2（ 4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史

7、？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？3、多尿一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药物（2）每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？2500ML/D（3）伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？（4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过（ 1）是否到医院看过？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？十四、尿频、

8、尿急与尿痛一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1 ）发病诱因：感染、肿瘤、药物（2）每天的排尿次数及尿量？有无尿中带血？疼痛的部位、性质、程度、缓急、有无放射、与排尿的关系？尿道口有无分泌物（3）伴随症状：是否伴发热、盗汗、口渴、多饮多食、多尿、皮疹、脱发、关节痛、消瘦？（4）发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化 2、诊疗经过（1 ）是否到医院看过？做过哪些检查？（2 ）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？外伤、手术史？2 、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？毒物接触史。十五、血尿一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问

9、：（1）发病诱因：药物、过敏、外伤、感染（2 ）：小便的颜色（洗肉水样、酱油样、葡萄酒样） 、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？持续性、间断性 （3）伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？与睡眠有无关系。（4 ）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（ 1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无尿路结石、结核、肿瘤史、泌尿系统感染史、高血压病史？有无职业毒物接触史。十六、惊厥一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无先兆特发性

10、（癫痫） 、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍、感染、缺氧、中毒、肿瘤、心脏（2）惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐） 、发作时间、持续时间、缓解因素？8 I4 j t( d0 H- _! Y*X f j3 （3 ）伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？有无大小便失禁、意识障碍、肢体有无抽动及次数部位、有环境的关系、发作后的表现（意识、肢体障碍、失语、遗忘、头痛） （4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（ 1）是否到医院看过？做过哪些检查？（ 2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？头部外伤、手术史？

11、2 、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？有无家族史。十七、意识障碍一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病（2）发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？. # j1 |# # 7 r$ X （3 ）伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短、皮肤出血发绀等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。 （4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、

12、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？有无烟酒嗜好？有无毒品、没气我、化学物品接触史。十八、皮肤黏膜出血(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1 ） 病因或诱因：如有无感染或进食雨、虾、蛋等异性蛋白食品及服用过哪些药物等。（2 ） 皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。其他部位皮肤出血情况。（3 ） 伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。（4 ） 有无

13、全身中毒症状，如全身乏力、疼痛，减退等。（5 ） 发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况如何？2.诊疗经过（1 ） 是否到医院就诊？做哪些检查？如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等，检查结果如何？（2 ） 治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物等治疗，若用过，是哪些药物？疗效如何？(二)其他相关病史1.有无药物过敏史、传染病接触史。2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。十九、 眩晕（一） 现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1 ） 发病可能诱因：乘车晃动时有无诱发。（2 ） 持续时间（发作数小时还是数天） ；眩晕（性质（旋转还是摇晃） ；眩晕状态（能否站立） 。（3 ） 伴随症状：发作时有无恶心、呕吐、面色苍白、站立不稳或跌倒、耳鸣。（4 ） 三年发病以来，有无经常性耳鸣和每发作一次听力有无减退。2.诊疗经过（1 ） 是否到医院就诊？做过哪些检查？如眼震图、电测听、前庭功能检查等。（2 ） 治疗和用药情况如何？如有无用过抗生素，是哪种抗生素？应用后听力有无减退等。（二） 相关病史1.有无步态不稳、面部麻木和三叉神经痛等。2.有无中耳炎，发热后乳突出后疼痛，有无外伤后耳道内流血水等。