2014心衰指南.doc

1、心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区 42 家医院，对 10714 例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart fai

2、lure with reduced left ventricular ejection fraction，HF-REF)和 LVEF 保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF-PEF)。一般来说，HF-REF 指传统概念上的收缩性心衰，而 HF-PEF 指舒张性心衰。LVEF 保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢

3、性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素-血管紧张素- 醛同酮系统 (RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏

4、病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B) 、临床心衰 (C)和难治性终末期心衰(D)4 个阶段( 表 1)。这 4 个阶段不同于纽约心脏协会 (NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段 A 进展至阶段 B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。慢性心衰的治疗自 20 世纪 90 年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药

5、物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。本指南在 2007 年“慢性心力衰竭诊断治疗指南 ”和 2010 年 “急性心力衰竭诊断和治疗指南”的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。该指南提供的仅是治疗原则，临床医师在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。本指南采用国际通

6、用方式，对每种诊疗措施均标明了推荐类别和证据水平分级，以利于在临床实践中正确选择。慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。心衰患者多因下列 3 种原因之一就诊：运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。2心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。(1)二维超声心动图及多普勒超声 (类，C 级) ：可用于：诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心

7、脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。LVEF 可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量(类，C 级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良 Simpson 法，其测量的左心室容量及 LVEF，与造影或尸检结果比较相关性较好。(2)心电图(类，C 级)：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或) 室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作 24h 动态心电图。(3)实验室检

8、查：全血细胞计数、尿液分析、血生化 (包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力 )、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(类，C 级)，应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或 HIV 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。(4)生物学标志物血浆利钠肽B 型利钠肽(BNP)或 N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)测定(类，A 级)：可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP35ng/L，NT-proBNP125 ng/L 时不支持慢性心衰诊断，其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的

9、严重程度和预后(类，A 级)。心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如 AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层(类，A 级)。其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性 ST2(a 类，B 级) 及半乳糖凝集素-3(b 类， B 级) 等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。(5)X 线胸片(a 类，C 级)：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。3心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者，包括：(1)心脏核磁共振(CMR)：CMR 检测心腔容量、心肌质量和室

10、壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做出诊断时，CMR 是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR 有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。(2)冠状动脉造影：适用于有心绞痛、 MI 或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和 (或)代谢显像：前者可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。(4)负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。对于疑为 HF-PE

11、F、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。(5)经食管超声心动图：适用于经胸超声窗不够而 CMR 不可用或有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)心肌活检(a 类，C 级)：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。(二)判断心衰的程度1.NYHA 心功能分级(表 2)：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。2. 6 min 步行试验：用于评定患者的运动耐力。6 min 步行距离150 m 为重度心衰，150450 m

12、 为中度心衰，450 m 为轻度心衰。(三)判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部啰音、肝脏肿大) ，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。(四)其他生理功能评价1有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。二、心衰治疗评估(一)治疗效果的评估1NYHA

13、心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。26 min 步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果。3超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。4利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75 岁患者的病死率，降低中期 (915 个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a 类，B 级)。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及 HF-PEF 存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标

14、检测的策略可能对指导心衰治疗有益。5生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量(QOL)。QOL 评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值。QOL 量表分为普适性量表和疾病特异性量表。最常用的普适性量表为 36 条简明健康问卷(SF-36)。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ) 。哪种类型量表更适用于慢性心衰患者尚无定论。有研究显示 SF-36联合 MLHFQ 可预测心衰患者的短期及长期病死率。(二)疾病进展的评估综合评价疾病进展包括：(1) 症状恶化(NYHA 分级加重)；(2)因心衰加重需要增加药物剂量或增

15、加新的药物；(3)因心衰或其他原因需住院治疗； (4)死亡。病死率尤其全因死亡率是评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以生存率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。住院事件在临床和经济效益方面最有意义，故晚近的临床研究中均已将住院率列为评估疾病进展及预后的又一个主要指标。(三)预后的评定以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图 QRS 增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全血肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此外，心衰住院期间 BNP 和

16、( 或)NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅 30%，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。慢性 HF-REF 的治疗一、一般治疗(一)去除诱发因素各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染 )、肺梗死、心律失常 尤其伴快速心室率的心房颤动( 房颤)、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。(二)监测体质量每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在 3 d 内体质量突然增加 2 kg 以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性

17、水肿 )，需要利尿或加大利尿剂的剂量。(三)调整生活方式1限钠：对控制 NYHA 级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2 g/d。一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的摄人是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。2限水：严重低钠血症(血钠130 mmol/L)患者液体摄人量应 2 L/d。严重心衰患者液量限制在 1.52.0 L/d 有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。3营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥

18、胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给予营养支持。4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”( 废用性萎缩)。NYHA 级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练(类，B 级)，能改善症状、提高生活质量。(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。(五)氧气治疗氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化

19、，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。二、药物治疗(一)利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。心衰干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。试图用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)替代利尿剂的试验均导致肺和外周淤血。这些观察表明，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一

20、。如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对 ACEI 的反应，增加使用 受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。1适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(类，C 级) 。2应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻 0.51.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量(表 3)。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。制剂的选择：常用的利尿剂有襻利尿

21、剂和噻嗪类利尿剂。首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪 100 mg/d 已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期)，再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 V2 受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。3不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系

22、统，特别是 RAAS 系统和交感神经系统，故应与 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及 受体阻滞剂联用。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。(二)ACEIACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。1适应证：所有 LVEF 下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受( 类，A 级)。阶段 A 为心衰高发危险人群，应考虑用 ACEI 预防心衰( a 类，A 级) 。2禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，

23、血肌酐265.2 umol/L(3 mg/d1)，血钾5.5 mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，左心室流出道梗阻( 如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。3制剂和剂量：参见表 4。4应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔 l2 周剂量倍增1 次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。5不良反应：常见有两类：(1)与血管紧张素(Ang)抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管

24、性水肿。(三) 受体阻滞剂由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌 1 受体下调和功能受损， 受体阻滞剂治疗可恢复 1 受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用 (3个月时)可改善心功能，提高 LVEF；治疗 412 个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于 受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的 “生物学效应”。这种有益的生物学效应与此类药的急性药理作用截然不同。3 个经典的、针对慢性收缩性心衰的大型临床试验(CIBIS-、MERIT-HF 和COPERNICUS)分别应用选择性 1 受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性1

25、/2、 1 受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低 34%、34%和 35%，同时降低心衰再住院率 28%36%。 受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率4l%44% 。1适应证：结构性心脏病，伴 LVEF 下降的无症状心衰患者，无论有无 MI，均可应用。有症状或曾经有症状的 NYHA级、LVEF 下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA a 级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。2应用方法：推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。LVEF下降的心衰患者一

26、经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用 受体阻滞剂，除非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔) ，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用，并证实有效的剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的 l/8(表 5)，每隔 24 周剂量递增 1 次，滴定的剂量及过程需个体化。这样的用药方法是由 受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应所决定的。这种生物学效应往往需持续用药 23 个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为

27、避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。静息心率是评估心脏 受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至 5560 次/min 的剂量为 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。3不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。(1)低血压：一般出现于首剂或加量的 2448h 内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将 ACEI 减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将 受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。(2)液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与 受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与 受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于 55 次/min ，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。(四)醛固酮受体拮抗剂醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang的作用。衰竭心脏心室醛同酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应