2015年食源性疾病监测填写表格1-1~表1-3.doc

1、附表 1-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，至少填写一项）全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统恶心呕吐： 次/天腹痛腹泻： 次/天性状水样便米泔样便粘液便脓血便洗肉样变鲜血样便黑便其他便秘里急后重其他：呼吸短促咯血呼吸困难其他：胸闷胸痛心悸气短其他：泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织发热面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他：尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他：头痛昏迷

2、惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力模糊眩晕眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常：扩大固定收缩针刺感抽搐其他：瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他：就诊前是否使用抗生素： 否三、初步诊断*：急性胃肠炎四、既往病史：门诊号*：1403210069 是否住院： 否 住院号：姓名*：黄民飞 性别*： 男 监护人姓名： 身份证号：出生日期*：1972 年 12 月 25 日 单位： 联系方式*：13768262109 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*：广西省百色市平果县（区） （填写详细）马头镇雅龙村龙王屯患者职业*： 儿童学生 农民 民工 餐饮食

3、品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师家务及待业 其他发病时间*： 2015 年 3 月 17 日 16 时 就诊时间*：2015 年 3 月 18 日 15 时死亡时间： 年 月 日 时五、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号 食品名称* 食品品牌 生产厂家 购买地点* 进食场所* 进食时间* 进食人 数* 其他人是否发病* 是否采样*1 年月日时 是 否 是 否年月日时 是 否 是 否年月日时 是 否 是 否六、生物标本采集是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号 标本

4、编号* 标本类型* 标本数量* 单位* 采样日期* 备注1 粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他 gmL 份 年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他 gmL 份 年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他 gmL 份 年月日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：平果县人民医院 填表人：梁荣厂 填写时间：2015 年 3 月 19 日食源性疾病病例监测信息表填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院 门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院：在相应的选择前打住 院 号：填写病人的实际住院号姓 名：填写病人的名字，如果登 记身份证号码， 则

5、姓名 应该和身份证上的姓名一致。性 别：在相应的性别前打。监护人：14 岁以下的儿童、无行 为能力者和 80 岁以上老人要求填写患者家 长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。出生日期：填写病人出生日期。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作 单位则可不填写。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细 填写到乡镇（街道）。原 则上填写病人 发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打。发病时间：本次发病日期，填写到小 时。就诊时间：本次就诊

6、日期，填写到小 时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小 时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打，不能为空，至少填写一 项。初步诊断：不能为空，填写诊断 结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾 选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能 为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生 产厂家，如奶粉等。购买地点：填写详细地址，购买 地点和进食场所必填一项。进食场所：填写详细地址，购买 地点和进食场所必填一项。进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前

7、打。是否采样：在相应的选择前打，指的是暴露食品是否采样。标本信息：如果采集生物标本，勾 选是，需填写 标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：在相应的类别前打。标本数量：填写采样量。单 位：在相应的类别前打。采样日期：填写标本采样日期备 注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。填表人：填表医生姓名。填写时间：填写本表日期。注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六、生物标本采集”。附表 1-2 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡报告卡编号：姓名： 性别： 出生时间： 年

8、月证件类型： 证件号码：现住址： 省 市 区/县 固定电话：户口地址： 省 市 区/县 移动电话：患者发病时间： 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日主要症状：全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统：发热寒战乏力脱水浮肿发绀面色潮红面色苍白其他瘙痒烧灼感皮疹 出血点黄疸其他呼吸系统：呼吸短促咯血呼吸困难其他胸闷胸痛心悸气短其他泌尿系统： 尿量减少背部/肾区疼痛尿中带血其他恶心呕吐腹痛腹泻便秘里急后重其他头痛眩晕昏迷抽搐惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常其他 复视视力模糊眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍针刺感精神失常其他 其他症状：主要体征：实验室检查结果：辅助检查结果

9、（B 超、CT 或核磁等）：主要诊断：可疑病因：（可多选） 与食品有关 与饮 用水有关 与环境污染有关 职业 辐射 不详 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： _上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： 疾病的临床表 现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； 同一医疗机构接 诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。医疗机构名称： 填报人： 填报日期：填表说明1.报告卡编号：哨点医院、县（区） 级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。报告卡编码由报告系统自

10、动生成，由医院 编码、填 报时间和病例序号三部分 组成，报告卡编码的原则及方法如下：医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网 络 填报时，填 报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码 ；填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系 统自动赋予的 时间；病例序号：为 4 位，是填报人在网 络填写报告卡时， 报告系 统根据记录自动提供的该哨点医院最新的病例序号，该序号不会与哨点医院曾 经记录的病例序号重复。2.姓名：必填内容，与身份证上登 记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子” ；3.出生年月：必填内容，按公历计 算，如果 为农历，请注明；4.性别：

11、必填内容；5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份 证为最佳；新生儿采用父母 亲的身份证号；6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护 人的地址；7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或 监护人的座机号码或手机号码；8.患者发病时间和就诊时间:必填内容 ；9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：至少要填写一项，应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊 医生在记录患者临床症状时 ，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“ ”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在

12、相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现；10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果；11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容 。附表 1-3 食源性疾病病例监测生物标本检验结果表一、 标本信息病人姓名* 标本编号* 标本类型* 哨点医院粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他二、标本检验结果检测项目* 检验日期* 检测方法* 定性结果* 定量结果 定量单位 是否取菌株* 备注沙门氏菌 年月日 + - 是 否志贺氏菌 年月日 + - 是 否副溶血性弧菌 年月日 + - 是 否致泻性大肠埃希氏菌 年月日 + - 是 否年月日 +

13、- 是 否年月日 + - 是 否三、菌株信息表（如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每株致病菌填写一行，一个标本要对应多行。 ）菌株编号* 鉴定方法* 目标基因检测 血清鉴定 特征性反应 鉴定结论* 备注填报者：_ 填报时间：_食源性疾病病例监测生物标本检验结果表填卡说明检验项目：根据监测计划，沙门 氏菌、志 贺氏菌、副溶血性弧菌、致泻性大肠埃希氏菌为必须监测项目，如有增加可继续 添加，填写 检测项目名称，如诺如病毒。检验日期：填写标本检测日期。检测方法：填写检测所用的方法，如工作手册。定性结果：在相应的选择前打。定量结果：若进行定量检测，填写定量 结果。定量单位：若进行定量检测，致病菌 检测

14、可填写：cfu/g(mL) MPN/g(mL) MPN/100g(mL)；化学性等可填写 mg/g(mL)、g/g(mL)、ng/g(mL)是否取菌株：致病菌检测项目必须在“是”前打 ，填写“三、菌株信息表”。病毒检测项目不必填写“三、菌株信息表 ”，只在 备注栏填写，如 G或诺 如病毒型菌株编号：根据编码规则填写或由监测单位自行编制填写，但应与病人、生物 标本对应。鉴定方法：填写菌株鉴定所使用方法目标基因检测：若采用 PCR 等方法 进行目的基因检测的，填写检测结果，如 tdh+,trh-等。血清鉴定：填写血清鉴定的抗原式，如 O3:K6、O:4;H:i:1,2 等。特征性反应：可填写菌株鉴定过程特有的、或关 键的反应，如 溶血、IMViC+-等。鉴定结论：填写最终鉴定结果，如 肠炎沙门氏菌、 肠出血性大 肠杆菌 STEC 等。