50项操作流程(完成).doc

1、（上海）50 项目操作流程 2008 年修订1一 洗手流程项目 实施要点 分值操作准备10 分肥皂液或肥皂，毛巾、纸巾或暖风吹手设备，流动自来水及水池设备10（1）直接接触患者前后 2（2）无菌操作前后 2（3）处理清洁或者无菌物品之前 2（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后 2（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时2（6）处理污染物品后 2洗手指征15 分（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后3（1）洗手前取下手表，卷袖过肘 8（2）打开水龙头，湿润双手 7（3）取无菌肥皂液或洁净肥皂 5（4）双手揉搓：洗手程序为掌心对掌心搓揉；手指交错掌心对手背

2、搓揉；手指交错掌心对掌心搓揉；两手互握互搓指背；拇指在掌中转动搓揉；指尖在掌中摩擦；两手互握互揉腕部，每个步骤最少实行 10 次，搓洗时间不少于 10s25（5）流动水下彻底冲洗 10（6）用一次性纸巾/毛巾彻底擦干或烘干双手 5洗手要点65 分（7）如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头5提问 10 分 目的及注意事项 10（上海）50 项目操作流程 2008 年修订2外科手消毒项目 实施要点 分值用物准备10 分肥皂液或其他清洗剂、手消毒剂、无菌巾 10外科手消毒指征 10分进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前 10（1）修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污

3、垢 10（2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下 1/3 10（3）取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾擦干25操作要点70 分（4）取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下 1/3，至消毒剂干燥25提问10 分目的注意事项 10（上海）50 项目操作流程 2008 年修订3二、生命体征监测技术体温的测量项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手 5操作准备10 分 （2）用物准备：治疗盘内放已消毒的体温计，弯盘，纱布（一块放入弯盘垫体温计，一块擦体温计消毒液，一块擦腋下汗） ，记录本，笔，有秒针的表5（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量

4、体温的目的，取得患者的配合5评估患者10 分（2）评估患者适宜的测温方法 5（1）检查体温计是否完好，将水银柱甩至 35 以下 5（2）根据患者病情、年龄等因素选择测量方法 10（3）测腋温时擦干腋下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量 510min 后取出15（4）测口温时将水银端斜放于患者舌下，闭口 3min 后取出 10（5）测肛温时在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门 34cm，3min 后取出。用消毒纱布擦拭体温计10操作要点60 分（6）读取体温数，消毒体温计 10（1）告知患者测口温前 1530min 勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼

5、吸，勿用牙咬体温计5指导患者10 分（2）根据患者实际情况，指导患者学会正确测量体温的方法 5提问 10 分 目的及注意事项 10（上海）50 项目操作流程 2008 年修订4脉搏的测量项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手 5操作准备 10 分 （2）用物准备：记录本、笔、带秒针的表 5（1）询问、患者的身体的状况 5评估患者 10 分 （2）向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合 5（1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面 10（2）以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜15（3）一般患者可以测量 30s，脉搏异常的患者，测量 1m

6、in，核实后，报告医师15操作要点 60 分（4）短绌脉搏测量，应由两人同时测量，一人听心率，一人测脉率，两人应同时开始，由听心率者发出“起”与“停”口令，计数1min，以分数式记录。记录方法为心率或脉率/min20（1）告知患者测量脉搏时的注意事项 5指导患者 10 分 （2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法 5提问 10分目的及注意事项 10呼吸的测量项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手 5操作准备 10 分 （2）用物准备：记录本，笔，带秒针的表 5评估患者 10 分询问、了解患者的身体状况及一般情况 10（1）一般与测脉搏同时进行，诊脉后，检查者手指仍

7、放于原处，保持诊脉姿势，以分散患者的注意力15（2）观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为 1 次呼吸 20（3）计数 30s，结果乘以 2 即得呼吸频率，并记录 20操作要点 70 分（4）当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数 1min15提问 10分目的及注意事项 10（上海）50 项目操作流程 2008 年修订5血压的测量项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手 5操作准备 10 分 （2）用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔 5（1）询问、了解患者的身体状况 5评估患者 10 分 （2）告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合 5（

8、1）检查血压计 5（2）协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平5（3）驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 23cm10（4）打开水银槽开关，戴好听诊器，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并固定，向袖带内充气，至肱动脉搏动音消失，再加压使压力升高2030mmhg，放气，使汞柱以 4mmHg/s 的速度缓慢下降10（5）当从听诊器上听到第一次搏动，汞柱所指刻度为收缩压；继续放气，到搏动声突然变弱或消失，汞柱所指刻度为舒展压7（6）测量完毕，驱尽袖带内的空气，拧紧阀门，解开袖带。安置患者于舒适卧位，整理床单位8（7）将血压计盒右倾 45，使水银回

9、流槽内，关闭水银槽开关 5（8）整理妥善后，将袖带放入血压计盒内的固定位置，关闭血压计并放回原处，协助患者穿好衣服，取舒适卧位。5操作要点 60 分（9）将测得结果记录在记录本上，以分数形式记录收缩压/舒展压 5（1）告知患者测血压时的注意事项 5指导患者 10 分 （2）根据患者实际情况，指导患者或者家属学会正确测量血压的方法 5提问 10分目的及注意事项 10（上海）50 项目操作流程 2008 年修订6六、导尿技术女患者导尿技术项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 4操作准备10 分（2）用物准备：治疗盘内置一次性无菌导尿包，内有弯盘 2 个，12号及 14 号导尿

10、管各 1 根、血管钳 2 把、小药杯、棉球数个、孔巾、消毒液、液状石蜡、标本瓶或试管、无菌手套、无菌持物钳及容器。垫巾、橡胶单、便盘及便盘布、胶布、屏风。无菌外阴消毒包内有弯盘、治疗碗（内放大棉球 810 个） 、血管钳或镊子 1 把、单只左手手套6（1）评估患者病情，了解患者膀胱充盈及局部皮肤情况 5评估患者10 分（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合 5（1）携用物至患者床旁，核对床号姓名，请无关人员离开；将便盘放于右侧床下；关闭门窗，为患者遮挡；能自理的患者，嘱其自行洗净会阴，不能自理患者给予协助8（2）操作者站在患者一侧，拆开右下被角并折向对侧暴露双侧下肢，协助患者脱去

11、对侧裤腿盖在近侧腿上，对侧腿和上身用被遮盖，协助患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，暴露外阴5（3）将橡胶单、垫巾垫于患者臀下 2（4）打开外阴消毒包，弯盘置于近外阴处，把治疗碗放于病员两腿之间，倒入消毒液制成消毒棉球，进行初步消毒5（5）戴左手套，右手持血管钳夹棉球，擦洗顺序是大腿内侧 1/3 处、阴阜、大阴唇，再以左手拇、示指分开大阴唇，擦小阴唇及尿道口到肛门（由外向内，由上向下擦洗） 。每个棉球只用 1 次8（6）在患者两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾（开包后用无菌持物钳夹取物品）盛棉球的小药杯放于右下角的包皮上，倒入消毒液7（7）戴无菌手套，铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，排

12、列好无菌物品将消毒外阴的用物放于近会阴处，以免跨无菌区8（8）用液状石蜡棉球润滑导尿管前端 2（9）将弯盘移近外阴处，左手拇、示指分开小阴唇并固定，右手持血管钳夹消毒棉球，自上而下，由里向外分别消毒尿道口小阴唇尿道口，每个棉球限用 1 次10（10）左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管对准尿道口轻轻插入 46cm，见尿液后再插入 12cm，松开固定小阴唇的手，固定导尿管。如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液 5ml，盖好瓶盖7（11）导尿毕，拔出尿管，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套 4（12）协助患者穿好裤子，取舒适卧位 2操作要点70 分（13）整理床单位、清理用物、撤去屏风、打开门窗、洗

13、手、记录 2指导患者5 分指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染 5提问5 分目的及注意事项 5（上海）50 项目操作流程 2008 年修订7留置导尿操作方法项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5操作准备10 分（2）用物准备：同导尿法。另备无菌引流袋、胶布、别针、普通导尿管或双腔气囊导尿管，宽胶布一段和剪刀5（1）评估患者病情，了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况 5评估患者10 分（2）向患者解释导尿的目的、注意事项，取得患者的配合 5（1）按导尿术操作插入尿管 20（2）固定导尿管普通导尿管可采用胶布固定法：a.女患者导尿管固定法。取宽4cm、长 12cm 胶布

14、 1 块，将长度 2/3 处撕成 3 条，另 1/3 完整部分贴在阴阜哂纳感，撕开的 3 条中的一条螺旋形缠贴在导尿管上，其余两条分别交叉在对侧大阴唇上。再用一条胶布将导尿管固定于一侧大腿内侧。B.男患者导尿管固定法。取 12cm、宽 2cm 的胶布，在一端的1/3 处两侧各剪一个小口，折叠成无胶面，制成单蝶形胶布。将两条蝶形胶布分别固定在阴茎两侧，再用细长胶布螺旋形固定在阴茎上，开口向上，勿使两端重叠，以免影响血液循环导致阴茎水肿，在距尿道口 1cm 处用胶布将折叠的两条胶布贴在导尿管上。再用一条胶布将导尿管固定于大腿内侧双腔气囊导尿管固定法：a.插入导尿管见尿后，再插入57cm；b.向气囊

15、内注入适量（1015cm）无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内30（3）检查引流袋，取出引流管与导尿管相连接，固定于床边 10操作要点65 分（4）整理床单位、清理用物、撤去屏风、打开门窗、洗手、记录 5（1）指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染 2（2）告知留置尿管期间保证充足水量，预防发生感染和结石 2（3）告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅2（4）告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染 2指导患者10 分（5）指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盘底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力2提问5 分目的及注意

16、事项 5（上海）50 项目操作流程 2008 年修订8八、大量不保留灌肠法项目 实施要点 分值（1）护士准备：仪表端庄，着装整洁 5操作准备10 分（2）用物准备：治疗盘内：灌肠筒 1 套（橡胶管和玻璃接管全长120cm）内盛灌洗液或一次性灌肠器，血管钳或夹子、弯盘、肛管（置于弯盘内） ，油布、治疗巾、卫生纸、便盒及便盘布、输液架、屏风、量筒、水温计、液状石蜡、无菌棉签5（1）询问、了解患者的身体状况、排便情况 5评估患者10 分（2）向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合 5（1）备齐用物携至患者床旁，核对患者，请无关人员离开；关门窗，用屏风遮挡患者，嘱患者排尿7（2）协助患者取左侧卧位，双膝

17、屈曲，脱裤至膝部，移臀部靠近床沿，将油布和治疗巾垫于臀下，弯盘置臀旁，盖好盖被8（3）挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门 4060cm。连接肛管放出少量溶液，排尽管内气体，用血管钳夹紧橡胶管8（4）用液体石蜡润滑肛管前端 2（5）左手分开臀部，暴露肛门，右手将肛管轻轻插入直肠内710cm，若插入受阻，稍停片刻，再继续插入。然后左手固定肛管，右手打开血管钳，使溶液缓缓流入，并观察反应。如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，检查有无粪块阻塞。如患者有便意，嘱其做深呼吸，同时适当调低灌肠筒，减慢流速15（6）待溶液将要罐完时，夹紧橡胶管，拔出肛管放入弯盘内。擦净肛门，嘱患者平卧，尽可能忍耐 10min 后再

18、排便，以利于粪便软化。对不能下床者，应给予协助10（7）帮助患者穿裤，整理床单位。协助患者取舒适卧位 5操作要点65 分（8）打开门窗，撤去屏风，倒掉粪便，分类整理用物，放回原处。洗手并记录灌肠结果10（1）灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速5指导患者10 分 （2）指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生5提问5 分目的及注意事项 5（上海）50 项目操作流程 2008 年修订9十、换药技术项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5操作准备10 分（2）用物准备：治疗盘内置纱布、各种敷料、棉球、胶布、绷带、弯盘、

19、治疗碗及镊子或持物钳 2 把、垫巾、无菌生理盐水、75%酒精、汽油、必要时备引流条或纱条5（1）询问、了解患者的身体状况 5评估患者10 分（2）观察、了解伤口局部情况 5（1）核对医嘱，讲解更换敷料的目的和重要性，请患者配合摆好所需体位5（2）请无关人员离开，遮挡患者，暴露伤口，铺垫巾于伤口下 5（3）区分伤口类型并采取行营的换药方法。揭开绷带或外层敷料妥善放置10（4）用镊子取下内层敷料，若敷料粘连则以生理盐水蘸湿片刻后取下 10（5）取另一把持物钳，用乙醇棉球擦拭伤口周围皮肤，再用生理盐水棉球，由内向外清洗。若为污染伤口，由外向内清洗，再取乙醇棉球消毒伤口周围皮肤15（6）用无菌纱布覆盖

20、伤口，并妥善固定。胸腹带的包扎要松紧适宜，既要达到加压的目的，又不宜过紧而影响呼吸。乳腺根治术的患者，换药后要妥善固定，定好患肢10（7）协助患者整理衣物及床单位 5操作要点65 分（8）正确处理用物。洗手，记录 5（1）告知患者换药的目的及配合事项 5指导患者10 分（2）注意保持伤口敷料清洁干燥，敷料潮湿时应当及时更换 5提问5 分目的及注意事项 5（上海）50 项目操作流程 2008 年修订10十一、 雾化吸入疗法项目 实施要点 分值（1）护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩操作准备 10 分 （2）用物准备：超声波雾化吸入器、水温计、弯盘、冷蒸馏水、药物、治疗碗、一次性 50ml 注射器

21、1 个、无菌棉签、砂轮、 75%乙醇、生理盐水、治疗巾或患者毛巾（1）询问、了解患者身体状况评估患者 10 分 （2）向患者解释雾化吸入的目的，取得患者合作（1）连接雾化器主件与附件，水槽内加冷蒸馏水，至浮标浮起，水量视不同类型的雾化器而定，要求浸没雾化罐底部的透声膜（2）按正确的方法抽吸药液，将药物用生理盐水稀释至 2050ml 倒入雾化罐内，检查无漏水后，将雾化罐放入水槽，盖紧水槽盖（3）携用物至床旁，核对患者，协助患者取舒适卧位（4）接通电源，打开电源开关（指示灯亮） ，预热 35min 调整定时开关至所需时间，打开雾化开关，根据需要调节雾量（5）气舞喷出时，协助患者将口含嘴放入患者口中（也可用面罩0，指导患者做深呼吸（6）治疗毕，取下口含嘴（或面罩） ，先关雾化开关，再关电源开关（7）擦干患者面部，协助其取舒适卧位，整理床单位（80 分类清理用物，放净水槽内的水，擦干水槽，将含口嘴（或面罩） 、雾化罐、螺纹管清洗后浸泡于消毒液内 1h，再洗净晾干备用；洗手操作要点 65 分（9）观察治疗效果及反应，必要时记录指导患者用口吸气、鼻呼气的方法指导患者 10 分 告知患者如有不适时，及时通知医护人员提问 5分目的及注意事项