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1、2014 中医执业医师实践技能操作 第二站真题 答案（不包括穴位 推拿部分）综合 baidu 和 DXY 、iiyi 等论坛资料 ，感谢无私奉献的所有考生、同学。2014-07-02 15:001 各鼻窦区压痛检查法如下：1、上颌窦：医师双手固定于病人的两耳后，将拇指分别置左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。2、额窦一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无 也可用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。询问有无压痛，两侧有无差异

2、，也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。3、筛窦双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。4、蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。1 紧急手术简易洗手法仅限于来不及按常规洗手的情况下使用，。（l）用肥皂水洗手并擦干后，用皮维碘（或碘伏）涂抹双手及前臂至时上约 10cm，稍干后再用皮维碘涂抹至肘上约 6cm 处。（2）皮肤稍干后，穿无菌手术衣及戴无菌手套。（3）手术完毕后需接做另一台手术时，若手套未破，可不必重新刷手，只需浸泡酒精或新洁而灭 5 分钟，应采用下列无菌更衣方法：先脱手术衣、后脱手套，注意勿使手套外面接触手及手臂皮肤，若前一次为污染手术，则

3、应重新洗手。1 脉诊中医选指布指方法 医生用左手(食、中、无名指)诊病人右手，用右手(食、中、无名指)诊病人左手。先用中指按于病人腕后高骨（桡骨茎突）内侧为关部，关前一指为寸部，关后一寸为尺部，根据病人身体高低适当调整指距2 简述并演示虚里按法 虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧，当心脏收缩时，心尖向胸壁冲击而引起的局部胸壁的向外搏动，可用手指指尖触到。虚里为诸脉之所宗。虚里按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息45 至，是心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。虚里按之其动微弱者为不及，是宗气内虚之征，或为饮停心包之支饮；搏动迟弱，或久病体虚而动数者，多

4、为心阳不足；按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，是心肺气绝，属于危候2 脊柱压痛与叩击痛检查过程：嘱病人取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有压痛，则以第 7 颈椎棘突为骨性标志，计数病变椎体位置。2 心肺复苏 电除颤 P2763 指揉法 3 液波震颤的检查方法 腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，或称波动。检查时患者平卧，医师以手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲；用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊） ，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手常有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手

5、掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。此法检查腹水，需有 30004000ml 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。4 颈椎无损伤开放气道。压额抬頜法 以左手立掌小鱼际压额，右手拇食指呈“C”形抬起下颌（亦即“CK”手法） ，开放气道。首先使患者仰卧于坚固的平地或平板上，使头颈部与躯干保持在同一轴线上。假牙松动时要取下，用手指清理口咽部，解开患者衣扣，松开裤带。如无颈部创伤，再将手置于患者前额部，使头后仰，另一手示、中指放在下颏骨处，向上抬颏，使下颏角、耳垂与平地垂直（仰头抬颏法） 。4 舌诊 望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根部。主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态等；察舌

6、苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。4 指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。指鼻实验阳性：可能为脊髓楔束受损。异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。需要检查的人群：有走路不稳症状的患者。5 诊脉的体位 诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关

7、节 下面垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，气血畅通，以便诊察脉象。如果侧卧、上臂扭转，均可能导致脉管受压，脉气不能畅通； 手臂过高或过低，都可以影响气血的运行，使脉象失真。 。5 浅感觉检查（1）触觉：令受检者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触其皮肤。动作要轻，刺激不应过频。询问受检者有无轻痒的感觉。（2）痛觉：令受检者闭目，分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者立即说出具体的感受（疼痛、疼痛减退/消失、感觉过敏）及部位。（3）温度觉：用盛有热水（4045）及冷水（510）的试管，在受检者闭目的情况下冷热交替接触其皮肤，让受检者回答“冷”或“热” 。选用的试管直径

8、要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以 23 秒为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。5 口对口人工呼吸：人工呼吸的首选方法。方法：抢救者用保持病人头后仰手的拇、示指捏住病人鼻孔，吸一口气，屏气，双唇包住病人口部（不留空隙） ，用力吹气，吹气毕，松开口鼻。有效指标：病人胸部起伏，且呼气时昕到或感到有气体逸出医注意：首次吹气以连吹两口为宜；防止吹气时气体从口鼻逸出；频率成人为 1416 次分；每次吹气量约为 800ml。6 (1)位置觉（position sense） 【刺激】令患者闭目，检查者将其肢体移动并停止在某种位置上。【反应】患者说出肢体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相同的位置。

9、(2)运动觉（movement sense，kinesthesia） 【刺激】检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动 5左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。 。 【反应】患者回答肢体活动的方向（“向上”或“向下” ） ，或用对侧肢体进行模仿。患者在检查者加大关节的被动活动范围后才可辨别肢体位置的变化时，提示存在本体感觉障碍 。 异常结果：运动觉障碍说明传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损6 腰部滚法 P646 换药步骤外层绷带和敷料用手取下，紧贴创口的一层敷料用镊子揭去，揭除敷料的方向与伤口纵细方向平行，以减少疼痛。接角无菌敷料的镊子与接角伤

10、口的镊子要分开。左手持另一把无菌镊子将药碗内的洒精棉球传递给右手的一把镊子操作，用以创口周围皮肤擦洗。清洁伤口先由创缘向外擦洗，勿使洒精流入创口引起疼痛和损伤组织。化脓创口，由外向创缘擦试。交换左右手镊子，右手持的无菌镊子，处理伤口内。直接用右手的无菌镊子取药碗内的盐水棉球，轻轻清洗创口，禁用干棉球擦洗创口，以防损伤肉芽组织。去除过度生长的肉芽组织、腐败组织或异物等，观察伤口的深度及有无引流不畅等情况，再用洒精棉球清除沾染皮肤上的分泌物。最后用消毒敷料履盖创面。7 指摩法 P657 麦氏点压痛和反跳痛方法 McBurney 点，阑尾根部的体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外 1/3 交

11、点为标志.病人平卧硬板床上,双下肢屈曲,双上肢平放躯体两侧,嘱病人放松腹部.先作腹部全面检查,最后确定麦氏点附近最明显的压痛点部位,并检查该点有无反 跳痛.(病人病程较短,有时可能无反跳痛).再让病人左侧卧位,用上述同样方法检查该部位是否同样存在压痛和反跳痛,如左侧卧位后局部仍有固定压痛,则急 性阑尾炎的诊断成立.压痛与反跳痛 正常腹部无压痛和反跳痛。当腹部脏器有炎症等病变时，可有相应部位的压痛。触诊时由浅入深进行按压，即可发生疼痛，称为压痛。在检查压痛时，如突然移去手指，病人腹痛加剧，称为反跳痛。反跳痛的出现，提示炎症已波及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉而引起疼痛。腹壁紧张，同时伴有压痛

12、和反跳痛，是急性腹膜炎的重要体征，称为腹膜刺激征。7 止血带使用方法和注意事项： （1） 、止血带绕扎部位：扎止血带的标准部位置在上肢为上臂上 1/3，下肢为股中、下 1/3 交界处。目前有人主 张把止血带扎紧靠伤口近侧的健康部位， 有利于最大 限度地保存肢体。上臂中、下 1/3 部扎止血带容易损 伤桡神经，应视为禁区。 （2） 、上止血带松紧要合适：压力是使用止血带的关键问题 之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能 摸到脉搏为度。过松时常见压住静脉，使静脉血液回 流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢 需 维 持 在 40kpa(300mmHg) ， 下 肢 以 66.7kp

13、a(500mmHg)为宜。 （3） 、持续时间：原则上应尽量缩短上止血带的时间，通用 可允许 1 小时左右，最长不宜超过 3 小时。 （4） 、止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血 手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过 久，组织已发生广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血 带。 （5） 、止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要 有衬垫，如三角巾，毛巾，衣服均可。 （6） 、要求有明显的标志：说明上止血带的时间和部位。8 脊柱损伤的搬运方法 只要怀疑有脊柱损伤就应按脊柱损伤情况处理，将脊柱不稳定的患者仰卧固定在一块坚硬长背板上并将他放置在中心直线位置，即头部、颈部、躯干、骨

14、盆应以中心直线位置逐一固定，保持脊柱伸直位，严禁弯屈或扭转。AA 原位固定伤员，伤员应被固定在硬木板担架上搬运，绝不可用帆布软担架抬运伤员。两人或三人用手分别托住伤员的头、肩、臀和下肢，动作一致地将伤员托起，平放在硬板或门板担架上。绝不可一人抱头、一人抱脚的不一致搬动。对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。脊柱骨折伤员搬运：骨折的脊椎骨容易损伤脊髓，不能活动和负重。病人有胸、腰椎骨折时，应使病人取俯卧位，胸部稍微垫高。8 眼球运动检查方法检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖） ，于受检查者眼前 3040cm ，告知被

15、检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动，一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行9 听觉语音的检查方法及临床意义 当被检查者按平时说话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔和而模糊的声音，即听觉语音。听觉语音的发生机制及临床意义与触觉语颤相同，但更敏感。听觉语音减弱见于过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。听觉语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。听觉语音增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音，见于肺组织实变，此时常伴有触觉语颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变的体征，但以支气管语音出现最早。14 中极一指禅 P6414 踝阵挛病理

16、反射。检查时嘱病人仰卧，髋关节与膝关节稍屈，一手持病人小腿，另手持住病人足的远端，用力使踝关节背屈，则踝关节呈节律性伸屈运动。一般见于锥体束损伤。也可见于中枢神经系兴奋性亢进和神经官能症。营养性巨幼细胞贫血 Vit B12 缺乏的重症病例中，可出现踝阵挛。15 房颤的心电图表现包括：P 波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为 f 波；频率约 350600 次/分；心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100160 次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢

17、心室率；QRS 波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS 波群增宽变形。15 颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18 分） (1)颈部淋巴结检查 告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。 检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。 (2)腋窝淋巴结检查 告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕，将其前臂稍外展。 检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝 5 组淋巴结。按方位来

18、说顺序是：顶前内后外 按淋巴结群来说是：腋尖淋巴结群中央淋巴结群胸肌淋巴结群肩胛下淋巴结群外侧淋巴结群16 甲状腺检查方法（一）视诊 观察甲状腺的大小和对称性，正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱咐被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。（二）触诊（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。 （2）甲状腺侧叶：

19、前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手食指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。16 屈肢加垫止血法四肢膝、肘以下部位出血时，如没有骨折和关节损伤，可

20、掌动脉弓压迫部位股动脉压迫部位将一个厚棉垫、泡沫塑料垫或绷带卷塞在肘窝或肘窝部，屈曲腿和臂，再用三角巾、宽布条、手帕或绷带等紧紧缚住。17 气管检查： 正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中问，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。 此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤

21、体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为 Oliver征。20 拿法 P6620 肝脏触诊 两腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用双手触诊法进行触诊。医师位于病人右侧，用左手托住病人右后腰，大拇指固定于右肋下缘；右手掌平放于病人右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，以食指与中指指端或食指桡侧缘对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。让病人作慢而深的腹式呼吸运动，触诊的手应与呼吸运动密切配合；吸气时，右手在继续施压中随腹壁抬高，并向季肋缘方向触探，同时左手一面向前推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，一面抵住右下胸限制其扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此

22、，随吸气下移的肝下缘就可碰到迎触它的右手手指。呼气时，腹壁松弛并下降，右手及时向深部加压，如肝脏肿大，则往往可触到肝下缘自手下滑过。腹壁软薄或肝缘较表浅易触时，可只用右手触诊而无需左手配合。21 膝反射：反射中枢在腰髓第 24 节。检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈 120左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈 90屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。21 中脘指揉法 先按半分钟 再按揉注意：相同题目不再重复24 舌诊24 肥皂刷手法：先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再

23、用消毒过的毛刷蘸肥皂水，顺序交替刷洗双手及手臂，范围从手指尖至肘上 l0cm 处，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。每次洗刷 3 分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲净手臂上的肥皂水。如此反复刷洗 3 遍，共约 l0 分钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干，然后将双手、前臂至肘上 6cm 处浸泡于 70%酒精或 0.1%新洁尔灭溶液中 5 分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂，最后屈肘将手举于胸前（以双手勿低于肘、勿高于肩为度），晾干。洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。25 肱二头肌反射 检查方法正确：被检查者前臂屈曲 90 度，检查者以左拇指

24、置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。（4 分） 考生说出此反射中枢区域：反射中枢为颈髓 56 节。（2 分）25 肺部定界叩诊：1.肺下界平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第 6、第 8、第 10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有胃泡鼓音区）外，其余与右侧大致相同。矮胖体型或妊娠时，肺下界可上移 1 肋；消瘦体型者，肺下界可下移 1 肋。卧位时肺下界可比直立时升高 1 肋。病理情况下，肺下界下移见于肺气肿；肺下界上移见于肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾

25、肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹。2.肺下界移动度正常人，两侧肺下界移动度为 68cm，若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，则肺下界移动度减小，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。25 浮髌试验 患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约 5ml，当关节积液达到或超过 50ml 时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。 如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是

26、阳性。027 毫针进针角度：直刺（90）、平刺（15）、斜刺（45）27 心脏叩诊 (1)叩诊手法、姿势正确（ 2 分） ；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外） ，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序正确（4 分） ；先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。 （2 分）右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。 （2 分）(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10 分） 。叩诊手法同前，自左侧

27、心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：右 界（cm） 肋 间 左 界（cm ）2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9（左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm）评分办法：方法和结果正确正确（10 分） 。方法和结果基本正确（6 分） 。方法和结果错误（0 分） 。(4) 心脏叩诊问题（3 个，由考官任选 2 个） （2 分）心脏叩诊的正确顺序是什么？（1 分）先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动

28、外 23cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。什么叫梨形心？提示什么病变？（1 分）二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄什么叫靴形心？提示什么病变？（1 分）主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病029 肝脏浊音区叩诊：叩诊确定肝上界时，一般都是沿有锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩诊腹部，清音转为浊音即为肝上界，又称肝相对浊音界。再向下叩诊 1-2 肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界，亦为肺下界。30 脾脏肿大的测量与记录法 第 I 线（又称甲乙线）指

29、左锁骨中线 与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示( 下同)。脾脏轻中度肿大时只作第 I 线测量。 第 II 线（又称甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，一般应大于第 I 线。 第 III 线（又称丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线，则测量脾石缘至正中线的最大距离以“十”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。 脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大；超过 2cm ，在脐水平线以上,为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。此时应加测第 II 线和第 III 线。30 手术区域消毒（1）检查消毒区皮肤清洁情况。

30、（2）手臂消毒后（不戴手套），用无菌海绵钳夹持纱球。（1 个纱球蘸 3%碘酊，两个纱球蘸 70%酒精）。（3）先用 3%碘酊纱球涂擦手术区皮肤医学|教育网搜集整理，待干后，再用 70%酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊。每遍范围逐渐缩小，最后用酒精纱球将边缘碘酊擦净。因碘酊的杀菌作用是由碘升华过程的游离碘对细菌起杀灭作用，其对皮肤的刺激性也很大，所以待碘酊干燥对细菌产生杀灭能力后，应再用 70%酒精纱布以同样方式涂擦两次将碘酊脱除。这样不仅发挥了碘酊产生游离碘的强大杀菌力，而且又能克服碘酊对皮肤的损害。操作的关键是涂擦均匀，严密无漏，待碘酊干燥后再脱碘。欧美和日本国手术区皮肤消毒，已经很少采用碘酊酒精

31、消毒法。普遍用 0.5%PVP碘进行手术区皮肤消毒。因为该消毒剂有碘酊相同的杀菌能力，又无碘酊对皮肤的刺激性。用此剂消毒时只按上法涂擦两次，不用脱碘即可。31 脾脏触诊：1)脾脏触诊（10 分） ；平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第 710 肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（5 分） 。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。 侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法（5 分） 。32 踝

32、反射：P26333 糖尿病酮症酸中毒诊断： 1尿糖、尿酮体强阳性，可同时有蛋白尿、管型尿。有严重肾损害者尿糖、尿酮体可为弱阳性，甚至因肾糖阈提高而为阴性。 2血糖明显升高，16.7mmolL，一般为 16.727.5mmolL，重症27.5mmolL时可伴高渗性昏迷。 3血酮体升高，一般5mmolL。血酮体显著增高8.6mmolL 有确诊价值，而血酮体正常范围在 0.86mmolL 以下。 4血酸度：酸中毒代偿期 pH 在正常范围内；失代偿期常低于 7.35。血 CO2CP 低于正常值，但15.72mmolL 者为轻度酸中毒，在 8.98mmolL 以下者为重度，介于两者之间为中度。 33 眼

33、对光反射：P23734 触觉语颤：P243，书上没有操作，看视频吧35 腹壁静脉曲张血流方向：P25536 墨菲氏征 Murphy 氏征别名 胆囊触痛征; 胆囊点。简释 检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处 (胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸. 深吸气时，发炎的胆囊触 及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称 Murphy 氏征阳性，见于急性胆囊炎。37 移动性浊音（shifting dullness）为确诊腹腔有无积液的重要检查方法。叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气

34、的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音。病人取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音。由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊，（腹腔游离液体大于 1000ml 有意义）39 振水音：P25942 肱三头肌反射 上肢深反射的一种，系肱三头肌受到突然牵引所发生的急速收缩反应。其反射弧的反射中心在颈 67 节，由桡神经传导。检查分法为：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。42 穿脱隔离衣的操作流程：P268

35、1、穿隔离衣法：（1）先戴好口罩，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。（2）手持衣领从衣钩上取下隔离衣，清洁面向自己，将衣领的两端向外，向领中央折齐，右手食、中和无名指分别插入领的各折叠处，拇、小指在外持住衣领对齐户缝，露出袖笼。（3）左手伸入袖内，右手持衣领向上拉，使左手露出来。（4）换左手持衣领，右手伸入袖内，举手将袖抖上。注意勿触及面部。（5）两手持衣领，由领子中央顺着边缘向后将领扣扣好；再扣好袖扣（此时手已被污染）。（6）将隔离衣一边（约在腰下 5 厘米处）腋中线拉住，然后渐向前拉，直到看到边缘，同法捏住另一侧边缘（注意手勿触及衣的内面），双手在后面将边缘对齐，向一侧折叠，以一

36、手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带地背后交叉，回到前面打一活结，注意勿使折处松散。（7）如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上，穿好隔离衣，即可进行工作。2、脱隔离衣法：（1）解开腰带，在前面打一活结。（2）解开两袖口及肩扣子，在肘部将部分袖子塞入工作服下，使两手露出来，便于刷洗消毒。（3）刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指缝等顺序蘸肥皂水或消毒液刷洗，每只手刷半分钟后用流水冲净，再重复刷洗一次（共 2 分钟）。若为消毒液则每手各刷一分钟后清水冲净，擦干。（4）解开领扣，右手伸入左侧衣袖里拉下衣袖过手，用遮盖的左手握住右手隔离衣袖外面将袖拉下，两手在袖内解开腰带，比手轮换握住袖子

37、，渐渐自袖管中退出，再用右手撑住工作衣肩缝撤出左手，随即用左手握住领子的外面再脱出右手。（5）两手握住领子，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外，挂在污染区的隔离衣，污染面在外），挂在衣钩上。脱不再穿的隔离衣方法同前，脱下后将隔离衣的清洁面向外翻，卷好投入污衣袋中。44 触诊肺呼吸运动 触诊检查呼吸动度，以证实视诊所见。检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称。正常时两侧动度对称，若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健侧呼吸动度正常或由于代偿作用而增强。

38、如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引起患侧呼吸动度减弱。双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。44按压部位：胸骨中下 1/3 交界处的正中线上或剑突上 2.55cm 处。按压方法：抢救者一手掌根部紧贴于胸部按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握稍抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压。按压应平稳、有规律地进行，不能间断，下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸部按压部位，但应尽量放松，使胸

39、骨不受任何压力。按压为频率至少 100 次/分，按压与放松时间比例以 1：1 为恰当。与呼吸的比例同上述。按压深度成人至少 5cm，513 岁者 3cm，婴、幼儿 2cm。按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动；收缩压8.0kPa；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过 10 秒，以免干扰复苏成功。按压与人工呼吸的比例按照单人复苏方式应为 30:2。46 心脏触诊 内容有心尖搏

40、动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感。检查者用右手全手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。触诊心包摩擦感时，在患者取坐位前倾呼气末时较明显。注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大，因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度，以致触不到震颤或心包摩擦感。应适当地调整按压的力量，以求得到最佳的效果。47 肺部听诊 P24347 听诊心脏1.二尖瓣听诊区正常情况下位于心尖部，左锁骨中线第五肋

41、间处，心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区2.主动脉瓣区：两个胸骨右缘第二肋间为第一听诊区主动脉瓣听诊区；胸骨左缘第三、四肋间为主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣关闭不全）3.肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间处4.三尖瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处 二尖瓣区开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区47 戴无菌手套法洗净擦干双手核对手套袋（包）外注明的手套号码和灭菌日期打开手套袋擦滑石粉一手掀起手套袋外层，另一手捏住手套翻折部（手套内面）取出手套，对准五指戴上同法掀起另一袋口，已袋无菌手套的手指插入另一手套的翻边内（手套外面）取出手套戴上双手调整手套的位置将手套翻转处套在工作服衣袖外脱手套法用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻转脱下已脱手套的手指插入另一手套内将其翻转脱下浸泡手套洗手2、注意事项严格区分无菌面和非无菌面，未戴手套的手不可触及手套外面，已戴手套的手不可触