医病历书写的重点内容.doc

1、医病历书写的重点内容中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。（一）主诉的确定与正确书写主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。1主诉的确定主诉往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义：提示病情的轻重缓急及其救治原则，如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。确定询问或检查的主次和秩序，因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。确定病种和辨别病位或病性的主要依据，如寒热定时发作常为疟疾；胃脘痛多为病位在胃等。决定现病史与既往史书写的内容，因为二者一般

2、是以主诉所定时间作为区分的界限。2主诉的书写要求主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。如写感冒 2 天、风湿痹证反复发作 3 年、患肺痨 9 月等，都是错误的。主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有 13 个，如“恶寒发热无汗 1 天”中的无汗就不应是主诉，因为无汗虽对辨证有意义，但它不是主要痛苦。主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等，对于 2 个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列，如反复性咳嗽、咯痰 30 年，发热、气喘 5天。主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚，如阵发脐

3、腹部绞痛、经常头晕、右肋下肿块、呕出蛔虫等。主诉应是精炼的医学术语，如心里想呕、晚上睡不着、肚子内有包等，都是不允许的，而应是恶心、失眠、腹内肿块等。（二）现病史与既往史的划分现病史是指患者当前所患病症的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。二者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。实际上现病史与既往史有时难以截然划分。因为现在与过去是相对的概念，现在就诊的疾病可能既往已经存在，而既往所患疾病现在可能并未消除，

4、若所指为同一病症，属何种病史？便要以主诉所定的时间为准。同时主诉只能提症状（含体征），且主诉只有 l3 个，而临床就诊时的症状则有很多，这许多的症状孰为现在？孰为既往？其界定主要根据是否为主诉所指的病症。正确地划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及其时间，并且也要根据病情进行综合分析。（三）现病史的书写要求现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下：1发病原因、发病诱因、发病缓急等，要记录确切，确实弄清与主要疾病有关的方方面面。切忌提笔就写“无明显诱因”，以防失实。应写明患者主要症状出现、加重、发展的时间，一般而言，病史在 1 年以上者精确到季或月，1 年以内者精确到旬或

5、周，l 个月以内者精确到天，1 天以内者精确到时或分。2入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录（描述时宜加引号），尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查其治疗水平及可信性。3现在症状应书写清楚。中医辨证主要是根据现在表现的症状、体征，故现在症应作为现病史中的一项专项内容，可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进行书写。（四）病历中“诊断”的内容中医、中西医结合病历书写中所规定的“诊断”内容，应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。中医病名、证名诊断应当注意：1要使用中医的病名、证名，而不

6、能以西医病名、综合征等代替，也不能只满足于从教材所列举的名称中选取病名和证名，而应从临床实际出发，准确给疾病和证候下结论，所用病名和证名，一般应以中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语所列为依据。2病名与证名是不同的诊断概念，而血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾等，则是将病名与证名合并为一进行诊断，因而是不对的。3若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列，如感冒、肩痹、内痔、闭经。4若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“（症）待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。5证名诊断一般应将病位、病性

7、等综合为一个完整名称，如肝瘀气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、水气凌心证等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面、统一的证名。证名不能只有病位而无病性，如“里证”、“手太阴肺经证”等，均不得作为正式的证名诊断。同时也不能将证名写成病机分析，如“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”等，其后面两句均非证名所应有的内容，而是病机阐释，故应删除。第二节中医病历书写格式门（急）诊病历、住院病历都包括许多具体内容，尤其是住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录

8、、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等，并有具体格式要求。兹就几项主要者列举如下：一、入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：民族：婚况：入院日期：年月日时病史陈述者：记录日期：年月日时发病节气：可靠程度：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。现病史：系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。应当按时间顺序书写，记录的内容要求准确具体，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状、特点及

9、演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。伴随症状：描述伴随症状的有关情况。结合中医“十问”，记录目前情况。诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。既往史：系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。包括以下内容：既往健康状况：虚弱还是健康。疾病史，传染病、地方病、职业病史，应按时间顺

10、序记录诊断、治疗情况。预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（及食物）过敏史等。个人史：患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。居住环境和条件。生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。体格检查：1生命体征：体温（T）脉博（P）呼吸（R） 血压（BP）2一般状况：望神、望色、望

11、形、望态、声音、气味、舌象、脉象。3皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。4全身浅表淋巴结：淋巴结。5头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。6颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。7胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。8腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。9直肠肛门：直肠、肛门。10外生殖器：外生殖器。11脊柱：脊柱。12四肢：四肢、指（趾）甲。13神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。14经络与输穴：经络、输穴、耳穴。专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。初步诊断：中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。证候诊断（包括相兼证候）。西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）实习医师（签名）经治医师（签名）附：住院病历体格检查基本内容1生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）2一般情况望神：包括神志、精神状况、表情等。望色：面容、色泽、病容等