临床病例讨论.doc

1、1第一章 细胞、组织的适应和损伤六、临床病例讨论：右小腿中段气性坏疽病况诉说：患者男性，25 岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。当天傍晚因医疗条件限制，未能取出弹头。翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤射入口不大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射出口。从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤界线不清。当时予以扩创，发现子弹埋在腓骨后方肌肉中，取出弹头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。但是几天后，局部创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触膜有捻发感，皮肤变紫色，并且发出恶臭。全身情况很差，心、肝、肾功能有一定损害。问题：1、

2、根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变？（包括局部的和全身的，肉眼和镜检的） 。2、造成这些病变的原因和机理。3、本例如进一步恶化，可能发生什么后果？从本例临床处理应该吸怪什么教训？4、从不同角度（临床的，法医学和病理学的）对本例作出诊断。5、从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。第二章 损伤的修复六、临床病例讨论：胃溃疡穿孔病况诉说：91 岁老人，男性，因轻度肺炎和充血性心力衰竭住院。住院时 X 线检查示两肺基底有浸润性病变并有轻度心脏扩大。WBC14.5 109/L，N80%，L10%，M5%，B5%。过去史：长期吸烟，患慢性阻塞性肺疾患（COPD） 。长期患冠状动脉粥样硬

3、化性心脏病，住院前有充血性心力衰竭。最近治疗包括洋地黄、利尿药，加钾。体检：无急性病容，轻度充血性心力衰竭体征，前列腺肥大。死亡前约两周，患者突发急性上腹疼痛，腹部 X 线检查发现气腹。转外科手术治疗，发现巨大胃溃疡，已穿孔，大网膜与相应的胃浆膜有粘连，作胃次全切除术，并行胃空肠吻合术。术后并发严重气管支气管炎和支气管肺炎，咳嗽剧烈，咯痰，需吸氧支持。腹壁手术切口将近 2 周，尚未完全愈合。最后呼吸困难而死。问题：1、手术时所见大网膜与胃溃疡所在处胃浆膜有粘连，试说明粘连的原因，粘连的形成过程，粘连的利弊。2、本例手术效果怎样？为什么？3、说明前列腺肥大的意义。4、患者并发肺炎的先驱因素？5、

4、心、肺病变有何联系？6、在尸检时预期可以发现哪些形态改变？检查手术摘出的胃可见什么病变？腹膜腔内的粘连哪些是陈旧的，哪些是新鲜的？如何判断？2第三章 局部血液循环障碍六、临床病例讨论：肺动脉血栓栓塞病况诉说：患者，男32岁。主诉：跌倒后右小腿疼痛半小时。现病史：患者于半小时前骑自行车上班时，不小心跌倒在地，随即出现右小腿剧烈疼痛，不能行走，由他人护送来医院就诊。体检：T37 。 C ，P72次/分，R28次/分，BP14.7/10kpa(110/75mmHg),右小腿肿胀伴畸形，局部压痛伴假关节运动，X 线拍片提示右胫、腓骨骨折。住院经过：入院后经手术切开，内固定加石膏外固定，术后第二天发现右

5、下肢肿胀，即予拆除石膏外固定，肿胀仍然继续加重，并向大腿和下腹部延伸。入院第五天，早晨起床时突然大叫一声，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。问题：1说明本例的临床诊断及诊断依据。2说明本例临床表现的病理基础。3本例的直接死因是什么？4预期本例的尸检所见。第四章 炎症六、临床病例讨论：右颈部脓肿，急性细菌性心内膜炎病况诉说：患者女性，8岁。持续高热20天，发热一周后，左颈部发现一肿块，较软，有波动感，赴某医院诊治，给予左颈部肿块切开，流出黄绿色黏稠之液体约50ML。术后体温持续不退，全身衰竭情况反见加剧，不思饮食。继而心尖区出现收缩期吹风样杂音，且越来越明显，同时躯干皮肤出现多数淤点。体检：T 3 9

6、.2 。 C ,140次/分，R36次/分，心率快而弱，心尖部3级收缩期吹风样杂音向各瓣区传导。肺脏呼吸音粗糙，而肺肺底有湿啰音，右肺局部可听到摩擦音。肝脏下缘在锁骨中线处肋下5.5CM，剑突下6.5 CM，质中等。实验室检查：WBC20.6X10 9/L,N89%,L9%,B2%.RBC3.07 X1012/L.住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重，用大量抗生素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后翌日病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。尸体委托病理科尸检。问题：1颈部肿块是什么性质的病变？2根据病史提供情况，预期尸检中可发现哪些病变？3根据尸检结果和病理诊断，有无补充讨论？

7、4从这一死亡病例讨论中，应该吸取什么教训？3第 5 章 肿瘤六、临床病例讨论：下唇鳞状细胞癌病况诉说：患者男性，64岁，因下唇黏膜溃疡长期未愈要求诊治。开始时，下唇有痒感，以后此处发生糜烂，有黄色浆液流出，虽经自己涂敷青霉素软膏，但糜烂不仅没有好转，反而扩大、变深，有时出血，34年来在农村卫生所治疗，总不见效，痛苦不堪，故来院诊治。体检：在下唇偏左侧有一溃疡，大小2CMx1.5CM，边缘不整，而且隆起于周围正常黏膜，摸之有硬感。创面有脓血水滴出，创底有肉芽组织增生，轻轻触及即发生出血。左侧颌下颌颈部三角区可触及数个肿大，质硬，无压痛的淋巴结。从溃疡边缘及肿大淋巴结取材活检，证明为分化较好鳞状细

8、胞癌伴颈淋巴结转移。其他检查未见异常。住院后，即予手术切除下唇溃疡，并用皮瓣修补创面。同时清除病侧颈部淋巴结，包括自颌骨下界到锁骨，从中线和其后的下颏三角区到斜方肌前缘的全部颈深淋巴结。问题：1说明下唇鳞状细胞癌的病理形态。2说明下唇癌肿的淋巴结转移途径。3下颌或颈部淋巴结肿大，有哪些疾病待考虑？如何鉴别？如何诊断？第六章 心血管系统疾病六、临床病理讨论：高血压病和冠心病病况诉说：患者男性，68岁。1955年起患高血压病，血压32.8-38.0/14.7-18.7Kpa。1970 年一次下矿井劳动后开始出现冠心病症状，常有心率失常，近年常出现下肢浮肿。曾有过一时性失语，发作性低血糖。1978年

9、秋住院四月余，ECG 检查：左心室肥大伴劳损，冠状动脉供血不足，阵发性房性纤维性颤动，短时阵发性房性心动过速，房性过早搏动，偶见室性过早搏动。实验室检查：血胆固醇5.76.5MMOL/L,TG1.6MMOL/L,NPN21.435.7MMOL/L;尿常规：蛋白（）（） ，RBC0-2,透明管型 02。近几个月心律失常发作频繁，左下肢轻度萎缩，乏力。1979年6月11日病情突变，ECG 示窦性心律过缓（3640次/分） 。以后出现室性心律、心室纤颤等，抢救无效而死。问题：1本例高血压病的基本临床表现有哪些？2本例动脉粥样硬化症引起哪些后果？3试分析本例临床病理之特殊性.4本例尸检应注意事项，预期

10、有哪些可见病变？第七章 呼吸系统疾病六、临床病例讨论：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病病况诉说：患者女性，34岁，因长期咳嗽、喘息加重4天，神志不清1天，于1980年12月29日入院。4患者自幼即经常咳嗽、喘息、咯痰，每于冬、春受凉后加重，并逐渐严重。入院前4天，因受凉后咳嗽加剧，多痰，伴轻度发烧。入院前1天出现烦躁不安，意识朦胧，伴有抽搐，在当地曾用抗生素、氨茶碱等治疗，未见疗效，转来我院。入院体检：T37.8 。 C,R28次/分;BP13.3/9.3Kpa(100/70mmHg)。营养发育差，神志不清，口唇紫绀，指、趾末端粗大，端坐位。两肺闻及较多的干、湿性罗音，以背部为甚。心脏各瓣膜区未闻

11、及明显杂音，P2A2。肝在肋下二指，有轻压痛。两下肢轻度浮肿，神经系统检查未引起病理性反射。实验室检查：WBC8.9x10 9/L,N90%,L10%.尿（） ，肝功能检查（） 。胸透：两肺透光增强，有散在的点片状阴影。住院经过：入院后给予抗感染、祛痰、吸氧、解痉、兴奋呼吸中枢、强心、利尿、调整酸碱平衡等综合治疗，病情不见好转，反进行性恶化。1月14日出现消化道出血，血压下降，用升压药治疗无效，于17日呼吸心跳停止。问题：1.指出主要临床表现和诊断。2.说明本例疾病的发生发展过程。3.消化道出血原因和死亡是什么？第八章 消化系统疾病六、临床病例讨论：肝炎后肝硬化病况诉说：患者男性，55岁。10

12、年前因患急性肝炎曾在传染病院治疗，3个月后病愈出院。近4年来每逢劳累后自觉周身乏力、食欲不振、腹胀、消化不良。休息后症状可缓解。近1年来无诱因上述症状加重，常伴牙龈出血及鼻衄。近2个月来逐渐出现腹部隆起、尿量减少、下肢浮肿。1983年6月5日早晨因突然呕血来院就诊。既往除有吸烟和饮酒嗜好外，否认其他病史。体检：T36.5 。 C,R80次/分;BP14.0/10.0Kpa，发育正常，营养不良，慢性病容，神志清楚，卧床不起。皮肤巩膜轻度黄疸，前臂可见5个蜘蛛痣，可见肝掌，全身淋巴结不肿大。心界不大，无杂音，心律整齐，心率80次/分。两肺底上升，叩诊与听诊未见异常。腹部隆起，脐突出，脐周围及胸腹浅

13、静脉怒张，腹围104CM，全腹无压痛、无肌紧张及无反跳痛，有移动性浊音。肝肋下未触及，脾上界位于左腋中线上第8肋间、肋下3.0CM，中等硬度，无压痛，边缘整齐。两下肢有凹陷性水肿。实验室检查：RBC:3.2X10 12/L,WBC1X109/L,N58%,L42%,Hb85g/L,血小板66X10 9/L。大便潜血阴性。凝血酶原时间15.5秒，HBSAg 阳性，HBSAb 阴性，HbeAg 阴性，HbcAb 阳性。谷丙转氨酶78U/L，谷草转氨酶68U/L。总胆红素20.1UMOl/L,白蛋白13g/L，球蛋白30.5g/L。腹水黄色透明，比重1.009,细胞数95X10 9/L,Rivalta 试验阴性。住院经过：入院后经禁食、输液、止血等治疗病情较稳定。1983年6月11日突然大量呕血约400ML，病人烦躁不安，面色苍白，脉搏微弱，血压测不到，经抢救无效死亡。问题：1.分析本例临床诊断及其依据。2.本病是怎样演变而来？3.本病的主要临床表现是怎样产生的？4.预期尸检可见主要病变？分析病理诊断、死亡原因及死亡机制。5