不稳定性心绞痛.doc

1、不稳定性心绞痛、非 ST 段抬高的 MI 和 ST 段抬高的 Q 波 MI 统称为急性冠脉综合征。三者的发病均有相似的病理生理 非 ST 段抬高心肌梗死基础不同处在于：相关动脉血栓形成的发展程度和速度不同、血栓溶解的时间不同和出现侧支循环的程度不同。这些对决定最后坏死的范围、残留受损心肌量和左室功能改变有重要意义。非 ST 段抬高心肌梗死 - 病因 大多数的心肌梗死是实际上由于原有轻度或中度狭窄病变的冠状动脉血流闭塞所造成。不稳定心绞痛、非 ST 段抬高的 MI 和 ST 段抬高的 Q 波 MI 的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂斑块破裂的动态变化过程可以发展到血栓使冠状动脉完全

2、闭合，在心电图上的典型表现为 ST 段抬高，最终发展到冠状动脉相关的心室壁完全或几乎完全坏死(所谓透壁心梗，在心电图上常有 Q 波产生)。使管腔不完全闭塞的血栓产生不稳定心绞痛和非 ST 段抬高的 MI。这两者在心电图上的典型表现为 ST 段压低和 T 波倒置。如果在 20min 时间里，由于血小板激活而释放的血栓素 A2 和血清素所引起的一过性血管痉挛减轻或者异常冠状动脉内的血栓自发性溶解前向血流就能恢复，因此没有坏死的组织学表现，也没有心肌坏死的生物化学标志物以及相应的心电图持续改变，而发展成不稳定心绞痛。比产生不稳定性心绞痛更长更严重的斑块破裂发作的典型结果是坏死的生物化学标记物(肌钙蛋

3、白 T 或 I)释放，但是坏死扩展的表现类型比 ST 段抬高的心梗较轻。当察觉到心肌坏死的临床证据时，即可诊断为非 ST 段抬高的心梗(心电图上常无病理性 Q 波) 。非 ST 段抬高心肌梗死 - 发病机制 非 ST 段抬高的 MI 比不稳定型心绞痛病人患病动脉的不完全阻塞更严重、时间更长久，造成心肌血流暂时减少而致 MI。非 ST 段抬高的 MI 与 ST 段抬高的 MI 相比，前者缺血区的血流常在发病后几分钟到几小时内就重建了，这是由于：完全阻塞的血栓早期溶解；原有的斑块破裂较快痊愈；血管痉挛缓解；在完全阻塞时有广泛的侧支循环；血栓总负荷较低因而前向血流从未消失。这些机制均使心肌坏死较早停

4、止而限制了梗死的发展。可以认为非 ST 段抬高的心梗是介于 ST 段抬高的心梗和不稳定心绞痛的中间状态。非 ST 段抬高的心梗的心肌坏死在性质上常常表现为较少的心肌坏死部位融合，更多地集中在心肌壁的内 1/3，因为血流恢复和(或)已形成的侧支循环可以防止坏死区跨越整个心室壁厚度。非 ST 段抬高心肌梗死 - 临床表现 与 ST 段抬高的 MI 相比，非 ST 段抬高心梗有以下临床特点： 1.非 ST 段抬高的 MI 有 MI 史和既往心绞痛症状者较 ST 段抬高的MI 多见。2.AMI 的并发症多见于 ST 段抬高的 MI，较少见于非 ST 段抬高的MI。3.非 ST 段抬高的 MI 的梗死范

5、围小于 ST 段抬高的 MI。4.非 ST 段抬高的 MI 的梗死延展明显多于 ST 段抬高的 MI。5.梗死性心包炎多见于 ST 段抬高的 MI，少见于非 ST 段抬高的 MI6.非 ST 段抬高的 MI 的梗死后心绞痛发生率显著高于 ST 段抬高的MI，前者为 35%50%，后者为 18%30%。7.非 ST 段抬高的 MI 出院前运动试验阳性较 ST 段抬高的 MI 高 2 倍。这些特点均提示：非 ST 段抬高的 MI 常有残余的濒危心肌存在。并发症：同心肌梗死的常见并发症。但临床中观察，非 ST 段抬高心肌梗死并发症少于有 Q 波心肌梗死患者。非 ST 段抬高心肌梗死 - 诊断非 ST

6、 段抬高的 MI 的诊断标准如下：ST-T 的动态衍变持续时间较长，往往超过 24h(一过性心肌缺血发作的 ST-T 改变常在数小时恢复)。胸痛持续至少半小时以上，符合心梗的胸痛特点。血清酶学的改变符合心梗的变化规律和(或)血清肌钙蛋白 T 或 I 升高正常值的 2 倍以上。如有或和两条即可诊断为非 ST 段抬高的心梗。鉴别诊断： 在心电图上尚未出现病理性 Q 波时，极易与冠状动脉功能不全的心电图改变混淆都会在心电图上出现 ST 段的压低或抬高，并均有 T 波低平、双向或倒置等改变，在临床上发病初期往往难以鉴别。但如果进行动态观察，并全面综合分析可发现急性冠状动脉功能不全的心电图改变为一过性，

7、而非 ST 段抬高的心梗心肌梗死的心电图则有持续演变，结合临床症状和酶学动态演变通常可做出诊断。实验室检查： 细胞图1.血清心肌酶学增高 可出现增高的 CK、 CK-MB 谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。2.血沉增快。3.患者可能有血脂血糖的浓度增高。其它辅助检查： 1.心电图检查 非 ST 段抬高的 MI 是指心电图上无病理性 Q 波，仅有 ST-T 波演变的急性心肌梗死根据急性期心电图特征可分为 3 型：(1)ST 段压低型：发作时 ST 段呈水平型或下斜型压低1mmT 波可直立、双向或轻度倒置(2)T 波倒置型：发作时 T 波双肢对称深倒置，而无明显 ST 段移位，以后有典型的梗死 T

8、 波演变。(3)ST 段抬高型：发作时 ST 段抬高(肢体导联抬高2mm ，V1 V4抬高3mm)以后 ST 段恢复伴 T 波演变。在 ST 段压低组，严重并发症及死亡的发生率较高。多导联 ST 段严重压低者预后欠佳。2.放射核素检查 对梗死节段及室壁运动异常的检出率低于 QMI，此与非 ST 段抬高的 MI 早期再灌注、坏死心肌少、对室壁运动影响较轻有关。近年发现 SPECT 诊断 NQMI 的敏感性较高(95%)。正电子发射扫描亦是鉴定 NQMI 的一种有希望检查方法。3.超声心动图检查 在非 ST 段抬高的 MI 常可见节段性运动异常其敏感性较高，而 NQMI 病人没有或较少有此现象。用

9、二维超声监测NQMI，一旦发现有节段性运动异常，则提示已发展为 QMI。非 ST 段抬高心肌梗死可以并发哪些疾病？ 同心肌梗死的常见并发症。但临床中观察，非 ST 段抬高心肌梗死并发症少于有 Q 波心肌梗死患者。非 ST 段抬高心肌梗死容易与哪些疾病混淆？ 在心电图上尚未出现病理性 Q 波时，极易与冠状动脉功能不全的心电图改变混淆，都会在心电图上出现 ST 段的压低或抬高，并均有T 波低平、双向或倒置等改变，在临床上发病初期往往难以鉴别。但如果进行动态观察，并全面综合分析，可发现急性冠状动脉功能不全的心电图改变为一过性，而非 ST 段抬高的心梗心肌梗死的心电图则有持续演变，结合临床症状和酶学动

10、态演变通常可做出诊断。非 ST 段抬高心肌梗死治疗 1.药物治疗 非 ST 段抬高的 MI 的药物治疗中，经典的抗血栓药阿司匹林和肝素以及抗心肌缺血药硝酸酯类、 受体 非 ST 段阻滞药和钙拮抗剂已成为常规用药。在无禁忌证的情况下，对所有患者均应考虑使用 受体阻滞药，高危患者优先选用静脉给药。 受体阻滞药口服治疗的目标心率在 5060 次/min 之间。对已经服用硝酸酯类和 受体阻滞药的病人，钙拮抗剂能缓解症状；对 阻滞药禁忌以及变异性心绞痛病人，钙拮抗剂有用硝苯地平或其他二氢吡啶类药物在不同时使用阻滞药的情况下不应该使用。在左心功能或房室传导明显受损的病人应避免使用钙拮抗剂。钙拮抗剂中的硫氮

11、唑酮已被证实对非 ST 段抬高的 MI 患者有保护作用，它可减少这类患者的再梗和梗死后心绞痛及顽固性心绞痛的发生率。硝酸酯类目前仍是治疗非 ST 段抬高的 MI 及梗死后心绞痛的常规用药之一。由于非 ST 段抬高的 MI 的发病与冠脉痉挛和血栓形成有关，因此，抗血小板药物阿司匹林被常规推荐应用没有证据表明普通肝素具有持续的保护作用，在非 ST 段抬高的 MI 患者阿司匹林联合低分子肝素治疗优于单独使用阿司匹林。鉴于非 ST 段的 MI 病人冠脉内形成的血栓多为“白色”血栓，主要成分是血小板故药物治疗重点是抗血小板治疗。抗血小板治疗包括两个方面：抗血小板聚集和抗凝血酶此类患者不宜用溶栓治疗因为后

12、者作用于纤维蛋白后，会激活血小板和凝血酶，可使原来未完全闭塞的血管恶化为完全闭塞的血管。近年来药物治疗的研究热点在于：新的抗凝血酶药低分子肝素、新的抗血小板药 ADP 受体抑制剂和糖蛋白 GP b/ a 受体拮抗药以及他汀类降脂药的应用，尤其是它们对接受介入治疗的患者有何特殊益处。已有研究结果显示，非 ST 段抬高的 MI 明显获益于低分子肝素、GP b/a 受体拮抗药的早期使用。糖蛋白b/a 受体拮抗药是目前最强有力的抗血小板药物，研究证实，静脉应用现有的三种此类药物 abciximab，eptifibatide 和 tirofiban 可明显降低非 ST 段抬高的急性冠脉综合征患者(包括接

13、受 PCI 治疗的患者)死亡、MI 和紧急靶血管重建的发生率。新的 ADP 受体抑制剂氯吡格雷的抗血小板作用更强，且副作用明显低于噻氯匹定，其与阿司匹林合用，可明显降低接受冠脉介入治疗的非 ST 段抬高的急性冠脉综合征患者近期和远期心血管事件发生率，而不会增加严重出血并发症。有学者建议，对于不能耐受阿司匹林的非 ST 段抬高的 MI 病人也应立即给予氯吡格雷治疗并长期应用。他汀类降脂药不仅可有效抑制胆固醇合成，尚有改善内皮功能、消除炎症反应、稳定斑块预防血栓形成的多重功效。对非 ST 段抬高的 MI 强调早期应用。有研究结果显示，早期应用他汀类降脂药可降低此类患者非致死性 MI、再发心绞痛和院

14、内死亡的发生率。2.非药物治疗 由于非 ST 段抬高的 MI 多存有濒危心肌并易发生再梗死，明确诊断后应早期行 PCI 或 CABG 治疗，尤其对有梗死后心绞痛及运动试验阳性的患者，血运重建治疗尤为重要。非 ST 段抬高的 MI 和不稳定型心绞痛同归类于非 ST 段抬高的急性冠脉综合征。根据 ESC 和 ACC/AHA 发布的 UA/NSTEMI 治疗指南的建议及最新临床研究的结果，对这类患者的治疗，除强调了抗栓不溶栓的治疗原则外，还强调了根据患者的病史症状特点心电图表现和心肌标记物水平进行危险分层以指导治疗策略的重要性。高龄、既往有过 MI、冠脉造影证实有严重病变做过 PCI 或 CABG

15、均为危险因素；入院前 48h 仍有未控制的静息状态的心绞痛、胸痛发作时的心电图有明显的多导联 ST 段下降或血清肌钙蛋白 T 或 I 增高为高危患者；胸痛时仅有 T 波倒置，无 ST 段下降为中危患者；胸痛发作时心电图正常为低危患者，并应注意除外冠心病之外的其他原因所致的胸痛。TACTICS-TIMI18 研究证明，给应用糖蛋白GPb/a 受体拮抗药的患者做早期介入治疗其疗效明显优于保守治疗被认为是治疗中-高危非 ST 段抬高的急性冠脉综合征的理想方案。中-高危患者早期做介入治疗的具体适应证如下：(1)胸痛于 48h 内呈进行性加重有静息发作，发作持续时间延长(20min) 。(2)胸痛发作时

16、伴血流动力学不稳定或严重心律失常。(3)心肌梗死后早期心绞痛。(4)年龄 70 岁以上。(5)心电图于胸痛发作时 ST 段压低0.05mV，并有动态改变。(6)血清肌钙蛋白水平升高。非 ST 段抬高心肌梗死 - 流行病学 综合国内外几项大规模调查结果显示，非 ST 段抬高的 MI 约占急性心肌梗死的 1/4，但有逐渐上升的趋势。发病率上升可能的解释是自然增加：由于近年来应用敏感的心肌酶(CK-MB)和肌钙蛋白作出了早期诊断；早期溶栓治疗、阿司匹林及肝素等的应用限制了 MI 范围；也与较多应用钙拮抗剂长效硝酸酯及 CABG 等有关；此外，保持非 ST 段抬高的 MI 的诊断意识也是原因之一。非

17、ST 段抬高心肌梗死 预后预防非 ST 段抬高的 MI 急性期病死率约为 10%，明显低于 ST 段抬高的MI(17%)；但生存出院后 1 年期病死率高于 ST 段抬 流程图高的 MI；以总体病死率来看，13 年总病死率两者之间无明显差别：且非 ST 段抬高的 MI 心脏性猝死和再心梗的发生率均显著高于 ST 段抬高的 Q 波 MI。流行病学研究表明，冠心病是一种受多因素影响的疾病甚至有研究将影响因素列有 246 种许多流行病学家将影响冠心病发病的主要危险因素分为：致动脉粥样硬化的因素包括高血压高血糖、脂肪代谢紊乱以及纤维蛋白原升高。一些易患冠心病的生活习惯包括过量进食、缺乏体力活动、吸烟以及

18、 A 型性格。冠状动脉循环受累的临床指征，包括休息、运动或监测时心电图异常以及心肌灌注不良等。这些指征并非致冠状动脉病变的危险因素但可预示冠状动脉已有相当程度的病变。其他先天易患因素，如早期患冠心病的家族史.。由于流行病学的资料显示出冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包含着一级预防和二级预防两方面一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防止患病，减少发病率。二级预防是指对已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以预防病情复发或防止病情加重。1.一级预防措施 冠心病的一级预防措施包

19、括两种情况：(1)健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等从而减少冠心病的发生。(2)控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖吸烟以及有家族史等情况给予积极处理。当然，这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等；而有些是无法改变的如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。2.二级预防措施 冠心病患者的二级预防内容也包括两个方面，第一方面包含了

20、一级预防的内容也即要控制好各种冠心病的危险因素；第二方面，采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有：(1)抗血小板药：已有多项临床试验结果证实了阿司匹林可减少心肌梗死的发生和再梗死率急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约 25%；如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。(2) 受体阻滞药：只要无禁忌证( 如重度心力衰竭严重心动过缓或呼吸系统疾病等)，冠心病患者均应使用 受体阻滞药，尤其在发生过急性冠状动脉事件后；有资料显示急性心肌梗死后患者应用 受体阻滞药可使病死率和再梗死率降低 20%25% 。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。(3)ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验(如 SAVE、AIRE、SMILE 以及 TRACE 等)结果证实了