低钠血症.doc

1、 低钠血症 低钠血症为血清钠20mmol/L 为肾丢失钠增多，20mmol/L。3.总体钠增加的低钠血症这类低钠血症的患者虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血钠降低。发病机制重要的机制有血容量过低、ADH 分泌过多或作用过强、醛固酮分泌不足、肾脏排水功能严重下降、原发性饮水过多等。2临床表现取决于基础疾病和发生低钠的程度与速度。急剧发生的低钠血症常表现明显的神经系统症状，以老年女性更多见。轻度低钠血症(血钠125mmol/L)表现为畏食、恶心等消化道症状；中度低钠血症(血钠125mmol/L)表现为头痛、乏力、嗜睡和肌肉痉挛；重度低钠血症(血钠115mmol/L)，则出现抽搦和昏迷，特别

2、是老年人有中枢神经病变者，甚至出现局灶性神经系统定位症状。而慢性轻度低钠血症常缺乏症状。伴容量缺失者有相应体征，因水钠潴留所致者常见水肿，而 SIADH 水肿罕见。检查方法实验室检查：血清钠水平135mmol/L，细胞外液可正常、增加或减少。血浆渗透压275mmol/L 。尿钠测定有助于鉴别肾性和肾外性失钠，前者尿钠常20mmol/L，后者尿钠常 20mmol/L。其他辅助检查：1.氯化铵负荷试验 对肾小管酸中毒的诊断有帮助。2.口服水负荷试验 病人在1530min 内口服负荷水20ml/kg，除排尿外需平卧5h，每小时收集尿液标本，测定尿量和渗透压。若5h 内尿排出80%的负荷水，至少有1次

3、尿标本渗透压100mOsm/kg 为正常。若排水量40%饮水量，尿渗透压血浆渗透压，提示 SIADH。本试验有一定的危险性，对于症状性低钠血症或血钠水平125mmol/L 者禁止试验。诊断（一）病史1.胃肠道疾病 呕吐、腹泻引流，大量消化液的丢失，是临床上低钠血症常见的病因。应注意鉴别胃肠道疾病有无并发低钠血症。2.急性和慢性肾障碍 不论急性或慢性肾衰竭都可致肾脏浓缩和稀释功能障碍，使水、钠代谢发生紊乱，可根据病史、尿钠及尿常规的检查，肾功能测定应予以鉴别。3.肾小管酸中毒 此病由于肾小管泌氢和回吸收碳酸氢盐的功能降低，而导致低钠血症。可根据高氯血症性酸中毒、碱性尿、血尿素氮与肌酐正常，血清钾

4、、钠、钙、磷降低和碱性磷酸酶增高进行诊断。必要时做氯化铵试验以确定其类型。4.特发性低钠血症 常伴发各种慢性病的结核病、癌、营养不良、年老体衰。血钠降低程度较轻，肾脏浓缩和稀释功能正常，但限制水的摄入不能纠正低钠血症。此外还应与精神性烦渴，糖尿病酮症，甲状腺功能减退，Addison 病及抗利尿激素分泌失常综合征相区别，它们也同样可以引起低钠血症。（二）实验室检查1.确定是否真正有低钠血症低钠血症的患者需测定血渗透压，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症，渗透压增高则为高渗性低钠血症。2.估计细胞外液容量状况容量低者的低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致，血

5、压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的 Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起。低者提示有醛固酮过低的情况。5治疗1.治疗目的与原则 在治疗原发疾病基础上，主要目的是提高血钠浓度，但应特别防止过速、过量纠正，否测，可引起中枢性脱髓鞘，特别是严重营养不良和乙醇中毒者。提高速率应根据低钠发生的速度、症状严重的程度等因素综合考虑，一般主张按每小时提高0.51mmol/L 并将血钠

6、水平升至120125mmol/L 或低钠症状改善为宜。原则上对缺钠、缺水、容量减少者，补钠、补液以扩充血容量；对多钠、多液、容量膨胀者，应限钠、限水、适当利尿。2.容量减少的低钠血症 如无特殊症状，应鼓励口服补盐或静脉输注等渗盐水( 速率50 100ml/h)；若存在血容量不足，应同时输注人血白蛋白、血浆等胶体；若为严重低钠血症，可静脉输注高渗氯化钠溶液(3%)，通常46h 输注3%氯化钠溶液200300ml 即可，亦可按下列公式计算补钠量：补钠量(mmol/L) (120 Na实测)体重(kg)0.6(3%氯化钠溶液每1000ml 含 Na512mmol)；对于血钠105mmol/L 并有惊

7、厥发作或发生昏迷者，高渗氯化钠溶液需要量较大，此时常需同时给予襻利尿剂(如呋塞米) 促进利尿，以减缓细胞外液的快速扩张。3.水肿性低钠血症 重要的是针对心力衰竭、肝硬化或肾病综合征等病因进行治疗；同时适当限制液体摄入(10001500ml/24h)；对严重低钠血症，可予襻利尿药和高渗盐水联合治疗；因严重心衰所致者，可同时使用血管紧张素转化酶抑制药。4.SIADH 除去病因(如停用促进 ADH 分泌或增强 ADH 作用的药物，切除肿瘤等)；严格限制水摄入，特别是血钠125mmol/L 时； 严重低钠血症，可高渗盐水和襻利尿剂联用； 若患者多饮多尿，可服用地美环素(去甲金霉素)6001200mg/

8、d，12 周。饮食保健1、老年人低钠血症食疗方：心力衰竭引起的低钠血症的食疗：椰子汁：成熟的椰子1个，白糖适量。将椰子剥去外皮，在上面钻孔，倒出椰汁，洞入白糖适量，搅匀即可，一次饮完，适用于充血性心力衰竭及水肿患者饮用。桑皮粥：桑白皮90克、粳米30克，冰糖适量。先将桑白皮入砂锅加冰糖煎去药汁，去渣用药汁煮粳米如粥，快成熟时加入冰糖稍煮即可。早、晚两次服用。此粥味甜质润，无论成人或小儿肺热咳喘、水肿胀满均可食用，也可用于痰热壅肺的心衰咳喘、水肿症状。2、老年人低钠血症吃哪些食物对身体好：(1) 适度吃一些禽肉、瘦肉、鱼肉。如熏腌猪肉，午餐肉，带 鱼，牛 肉。(2) 钠在普通食物中来源主要还有

9、;大红肠，谷糠，玉米片，泡黄瓜，火腿，青橄榄，午餐肉，燕麦，马铃薯片，香肠，海藻，虾，酱油，番茄酱，菠 菜，冬瓜茄 子 ，豆腐干等。(3) 对于那些慢性失钠性低钠血症，应注意补钠量要达到常规计算量的2倍，补钠速度不宜过快，同时补充适量的镁等矿质元素，如;绿叶蔬菜、粗粮、坚果等食物。(4) 如果老年患者在慢性心力衰竭稳定期有如下情况时，可不必过分限制钠盐的摄入，即：长期食欲不振、营养不良;长期使用噻嗪类利尿剂 ;合并低蛋白血症和血钠浓度监测偏低等。在这些情况下，患者每日摄盐量可以达到45克，同时多吃一些含钾丰富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山药、毛豆、苋菜、大葱等。3、老年人低钠血症最好不要吃哪些食物：(1)忌生忌冷，油腻食物。(2) 对于早期性稀释性低钠血症要严格限制饮水量给与普食或高钠食物。(3) 对于低钠血症且伴有心脏病和高血压者忌吃多的食盐。(4) 注意多吃些咸味的食物，以补充体内所失盐分，达到身体所需的平衡。4 预防护理主要是原发病的治疗，改善心、肝、肾功能，提高有效循环量，限制钠摄入，适量使用利尿药是预防低钠血症的关键。78并发症可并发脑水肿、癫痫发作、惊厥、昏迷等。9预后早期发现，积极治疗，除去病因，一般预后良好。若原发病因不能消除，预后较差。10