1、菏泽市立医院医患沟通记录单科室： 神经外 3 科 床号：39 住院号： 14067607 患者姓名 王俊英 性别 女 年龄 65 岁沟通时间 2014-03-02 地点 神经外科 2 医师办公室诊 断 右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，心脏病。第一次沟通参加人员 医方：姜海涛 袁建伟 患方：家属沟通内容：患者于 2 小时前于当地医院治疗牙时突发出现头疼，肢体活动不灵，具体情况不详，于当地医院急症行头颅 CT 检查显示右侧基底节区脑出血破入脑室，家属为求进一步治疗至我院，急诊以“脑出血、高血压病”收入院。患者自发病以来，无肢体不自主抽搐，小便失禁。患者系老年女性，Bp204/102mmHg,
2、神志不清，GCS 评分 E2V1M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。外院头颅 CT 显示右侧基底节区及脑室内高密度影。初步诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，心脏病。记录人签名： 患者（或代理人）签名： 与患者关系：第二次沟通参加人员 医方：姜海涛 袁建伟 患方：家属沟通内容：患者昏迷，低热，体温波动于 37.5 度左右，未进食，留置尿管，查体：神志不清，GCS 评分 E1V2M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管
3、居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。辅助检查：昨日复查头 CT 提示右侧丘脑出血破入脑室，血量较前有所增加。王琪主任医师今日查房分析：患者目前诊断“右侧丘脑出血破入脑室 高血压病 心脏病” ，依据如下：1.突发头疼、肢体活动不灵 2 小时，既往有高血压、心脏病病史。2.查体：Bp204/102mmHg,神志不清，GCS 评分 E2V1M5，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。3.外院头颅 CT 显示右侧基
4、底节区及脑室内高密度影。与家属沟通，患者病情危重，总体预后差，建议行血肿碎吸术及侧脑室硬通道外引流术，向家属交待相关风险，取得知情理解，今日复查头 CT 穿刺点定位，予以脱水、营养神经、止血等对症治疗，拟行血肿碎吸术及侧脑室硬通道外引流术。记录人签名： 患者（或代理人）签名： 与患者关系：第三次沟通参加人员 医方：姜海涛 袁建伟 患方：家属沟通内容：患者病情重，目前无发热，未进食，头部引流管二枚，均引流通畅，引出血性液体，查体：神志不清，GCS 评分 E1V2M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。今日查房分析：复查头 CT，明确颅内情况，继续营养神经、脱水等对症治疗，停用止血药，加用化痰药物，雾化吸入，根据病情变化调整治疗。记录人签名： 患者（或代理人）签名： 与患者关系：
