医院处方规范.doc

1、处方填写常规一、处 方 须用蓝黑墨水或毛笔以拉丁文或中文形式书写，字迹 务必清晰，不得涂改。如有修改，医师必须在修改处签名。二、下列内容必须 填写完整。1患者姓名、性别、年龄（老、幼患者处方须写明实足岁月），处方年、月、日，药品名称、剂型、 规格及数量、用法，医师署名、配方人署名、复核人署名和药价等（如有门诊病案号则填病案号）。2药 品、制剂名称及 剂量应以新版 药典及卫生部颁发的药品标准及常 规为准。不得使用化学元素符号（如稀盐酸写成 HC1）。3药 品剂 量、数量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位（固体以 g 为单位、液体以 ml 为单位者可免写单位），片剂 、丸 剂、胶囊 剂以片、丸、粒为

2、单位，注射 剂以支、瓶 为单位，并注明含量。药物用法应写明外用部位及注射途径，每日用药次数可用中文或拉丁文简写。4处 方中每一 药 名均须另起一行，可按主、辅、矫正及赋形药次序排列（中 药处方见中医常规）。三、麻醉、成瘾性药品应用麻醉处方，不得和毒 药、限剧药、普通药同开一张处方（中药除外）。四、普通内服药一般开 3 天量，不超过 7 天，剧毒药不超过 1 日剂量，限剧药不超过 2 日剂量，成瘾性药品注射剂一般不超过 1 日量，如有超量，由医师重复签名。五、限用药品一般由医 师提出申请 ，经主治或主任医师审签。六、急症用药， 须 在处方右上角注明 “急”字，要求药房优先调配。七、对 不合格、不

3、合理处方，药房有权拒绝调配。八、医师 、医士、进修医师有处方权，实习医师在医师指导下可开处 方，其处方须经医师签字方可生效。医师签字或印模留 样存于药剂 科。门诊病案记录工作常规一、须 用 蓝黑墨水 书写。二、病案封面各项 要填准确。三、各种症状及体征应以医学术语 描述，字迹清晰， 简体字以国家所颁布的为准。每次 诊疗必须写明年月日，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻，则按 24 小时计算。例如：下午 8 时 40 分应写作20：40。四、体温记录一律以 摄氏度为准，375 摄氏度应为 375，腋表或肛表的读数后面加（腋）或（A），肛或（R ）的 记号。五、初诊 病历记录 要求。1主 诉：扼要

4、记录 促使患者求诊的主要症状及其持 续时间。2简 要病史：确切扼要记述现病史、必要的过去史和家族史。3全面或重点体 检：记录阳性体征及有关的阴性体征。4辅 助检查 ：分行列 举，如 X 线透 视或摄片、超声、心电图等。5初步诊 断或诊 断，写在病 历纸的右半部，应将确定的或可能性最大的疾病分行列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。诊断应 完整确切，不可以症状代替 诊断。避免用“ 待 诊” 字样 。先写病名后记部位，亦可用外文。6处 理方法：写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期限，注意事 项，预约诊疗日期及随访要求。7处 方记录 ：应记载药 名、

5、剂量、用法及总量。每种药物及疗法各写一行，中文及拉丁文均可应用。8署名：写在右侧 靠边处， 须签全名，字迹务必清晰。须经上级医师审 核者， 应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。门诊病案保管与供应常规一、门诊病案的制 备：由挂号室将病案首 页（或门诊手册）、挂号 证、索引卡片预先编号，挂号时按顺序发给患者，诊 病后由病案室（科室） 长期保存。二、预约复诊患者，由诊室护士按 预约卡要求备齐门诊病案，如 X 光片、各类检查结果等。三、复诊 ：患者挂号后，按 门诊病案号抽取病案，由挂号室或门诊病案室送交科室。科室保管的病案由该科室抽取。四、诊毕：集中整理当日用 过的病案和收到的各 类报告单，找出病

6、案，核对姓名、病案号无 误后，按检查日期先后粘贴好，按号 归档。自管门诊病案者，嘱其妥为保存。五、病案与 X 光片等医 疗资料，一般由工作人员传递，患者入院时随同转入病室，出院时，由病室在 3 天内将病案送到病案室，然后再 归到门诊病案室。六、门诊病案应保持清 洁完整，防止散失，医师如需留用患者的门诊病案或 X 光片， 须按规定手续进行登记，定期 归还。门诊处方制度一、严 格 门诊处方制度，做到处方内容 齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、要用钢笔或圆 珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须 用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须 在涂改处签字。三、急诊处 方应在 处方左上

7、角盖有 “急”字章或专用急诊处方。四、处 方 项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。五、处 方一律用横书形式，中医 处 方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。六、处 方 药品数量一律用阿拉伯字码书写， 药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊 剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。七、药 名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写 药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简 化及缩写应以国家基本药物目录 以及全国统编医药书籍为准。八、处 方 剂量一般以 3 日量为宜，7 日量为限，对某些慢

8、性病或特殊情况可酌情延长。九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关 规定使用，即麻醉 药品每张处方， JP2注射剂不得超过 2 日常用量，片剂、酊剂、糖 浆剂等不得超 过 3 日常用量，连续使用不得超过7 天。十、第一类精神药 物处方每次不得超 过 3 日常用量，第二 类精神药物 处方不超过 7 日常用量。十一、门诊处 方一般保存一年。十二、要严格防止 滥用药物，提倡合理用药。十三、药 房配药发药 后，配方人、 检查发药人都应签名。门诊病历制度一、门诊病历是门诊 医疗工作的原始 记录，凡 门诊病人不论初诊复诊 都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做

9、法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。二、为 了有利于医疗科研、 观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。三、门诊病历要求用 钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、 颠倒，医师 要签全名。四、门诊病历一般 项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍 贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。五、医师 要将病人主 诉、 现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。六、每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。七、若要请求他科会 诊， 应将请求目的和本科初步意 见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。