产科首次病程+病历续页1.docx

1、 垣曲县人民医院姓 名：产科 住院号：49021医师： 第 1 页首次病程记录2013-05-07 14:50 一本病例特点：1患者闫娜，女，33 岁，主因“宫内妊娠 39+4 周，不规律腹痛 3+小时”入院待产。 2育龄期女性，已婚，G 2P1，于 2010 年在我院行剖宫产术分娩 1 女婴。3平素月经规律，末次月经 2012 年 8 月 3 日，预产期 2013 年 5 月 10 日。停经 40+天自测尿妊免阳性，未出现明显恶心、呕吐、择食等早孕反应症状，孕早期无药物、毒物及放射线等有害物质接触史。孕 4+月自觉胎动，活跃至今。孕中、晚期无头痛、头晕、眼花、心悸及阴道流血、流液史，近 1

2、月双下肢轻微浮肿，休息后好转，未诊治。孕期共产检 3 次，B 超检查 6 次，均无明显异常发现。现已宫内妊娠 39+4 周，患者于今 11 时无诱因出现不规律腹痛，故入院待产。4体格检查：体温：36.5 脉搏：80 次/ 分 呼吸：18 次/ 分 血压：110 /70mmHg，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上 3cm 处可见一长约 12cm 的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高 31cm，腹围 102cm，胎位 LOA，胎心 140 次/分，宫缩不规律 10-20”/10-20。内诊：宫颈管未消，宫口未开

3、，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。5辅助检查：产科 B 超检查（ 2013-05-06）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径9.0 ；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，级，羊水深约 4.7，羊水指数 12.1。提示：宫内孕、单活胎、头位。二拟诊讨论：(一)初步诊断：1. 宫内妊娠 39+4 周 G2P1 LOA 待产2. 前次剖宫产(二)诊断依据：1病史：明确的停经史及胎动史；2症状：不规律腹痛；垣曲县人民医院病 历 续 页姓 名：闫娜 住院号：49021医师： 第 2 页3体征：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上 3cm处可见一长约 12cm

4、的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高 31cm，腹围 102cm，胎位 LOA，胎心 140 次/ 分，宫缩不规律 10-20”/10-20。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。4辅助检查：产科 B 超检查（ 2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径 9.0；脊柱排列未见明显异常，胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，级，羊水深约 4.7，羊水指数12.1 。提示：宫内孕、单活胎、头位。(三)鉴别诊断：根据病史、症状、体征及辅助检查，结合产前检查，本病例诊断明确。三. 诊疗计划：1.

5、完善相关化验及辅助检查，如：血细胞分析、血型、肝功能、乙肝五项、尿液分析、心电图等；2. 胎心监护了解胎儿宫内情况；3. 向患者及家属交代病情，瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，其表示理解，要求行剖宫产术终止妊娠。交代计划剖宫产列入我院临床路径管理范围。4. 积极术前准备。5. 请上级医师指导治疗。医师：文娟2013-05-07 16:15 主治医师查房记录陈小芸主治医师查看病人，分析病情如下：1.病史特点：(1). 闫娜，女，33 岁，主因“宫内妊娠 39+4 周，不规律腹痛 3+小时”入院待产。(2).育龄期女性，已婚，G 2P1，于 2010 年在我院行剖宫产术分娩 1

6、女婴。(3). 体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上 3cm 处可见一长约12cm 的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动垣曲县人民医院病 历 续 页姓 名：闫娜 住院号：49021医师： 第 3 页自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高 31cm，腹围 102cm，胎位 LOA，胎心 140 次/分，宫缩不规律 10-20”/10-20。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。(4).辅助检查：产科 B 超检查（2013-5-6）：胎头位于下方，脑中线可见，双顶径 9.0；脊柱排列未见明显异常，

7、胎心胎动好；胎盘位于宫后壁，级，羊水深约 4.7，羊水指数 12.1。提示：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.241012/L,白细胞 6.8109/L,中性 74.60，淋巴 21.20，血小板 306.0109/L。血型 AB 型，RH 血型阳性；尿液分析：潜血（+）,余均为阴性。心电图：窦性心律，正常范围心电图。2.根据病史体征及辅助检查目前诊断为：宫内妊娠 39+4 周 G2P1 LOA 待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。3.患者妊娠足月，胎位头位，系瘢痕子宫，经阴道分娩恐宫缩致子宫破裂危及母婴安全，患者及家属要求行剖宫产终止妊娠。观察胎心变化，拟

8、定于明日上午 8 时行子宫下段剖宫产术。术时术后可能发生 DIC、羊水栓塞、大出血、心脑血管意外，腹部切口愈合不良、肠梗阻、肠粘连等情况发生。新生儿出生后可能发生新生儿窒息，产伤、吸入性肺炎、胎儿畸形等可能会转入儿科。向患者及家属交代以上病情，患者及家属表示理解，要求剖宫产术终止妊娠并签字。 医师：文娟 术后首次病程记录2013-05-08 10:20患者闫娜，女，33 岁，系“宫内妊娠 39+5 周 G2P1 LOA 待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血” ，于今 08:55 在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，沿原下腹部耻骨联合上 3cm 处横切口入腹，切除原手术瘢痕，依次进腹顺利，术

9、中见：子宫未旋，下段形成良好，取子宫下段横切口以 LOA 娩一女活婴，见羊水量中，色清，新生儿外观无畸形， Apgar评分 1 分钟评 10 分，常规断脐，体重 3300g，胎盘胎膜完整娩出，探查双侧附件未及明显异常。整个手术过程顺利，麻醉满意，出血约 200ml，输液 750ml，尿管通畅，色清，约200ml，术后病人清醒，安返病房。垣曲县人民医院病 历 续 页姓 名：闫娜 住院号：49021医师： 第 4 页术中诊断：宫内妊娠 39+5 周 G2P2 LOA 分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血。术后医嘱：1.一级护理；2. 禁食水；3. 鼻导管吸氧 3 升/ 分；4. 留置尿管，长期开放；

10、5.腹置沙袋；6.心电监测； 7.补液、止血、促宫缩及预防感染、支持对症治疗；8. 密切观察病情变化。 医师：文娟2013-05-09 9:00 主任查房记录王秀珍主任主治医师查看病人，分析病情如下：1. 病史特点：(1).患者剖宫产术后第一天，精神好，夜间睡眠可，无不适主诉，尚未排气排便。(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，泌少量初乳，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫收缩好，宫底脐下一横指，阴道恶露正常，尿管通畅，色清，四肢活动自如，浮肿（+ ）。2. 处理：(1).进免奶、糖全流食，适当活动，防止肠粘连、肠梗阻及下肢静脉血栓形成；(2).继续补液、促宫缩及预防感染、支持、对症治疗；(3

11、).继续观察宫底及阴道出血情况。医师：文娟 2013-05-10 9:00今日查房，患者术后第二天，精神、睡眠好，已排气，无发热、腹胀等，拔掉尿管后能自行排尿。查：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部伤口换药无红肿及渗出，腹软，宫底脐下一横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如，浮肿（-）。今日停一级护理改二级护理；嘱进普食，下地适当活动；复查血细胞分析观察血象及血色素等，继续预防感染、对症治疗，继续观察宫底及阴道出血情况。 医师：文娟2013-05-11 9:20今日查房，患者术后第三天，精神、食欲好，大小便正常。查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房泌乳好，腹部切

12、口敷料干洁，腹软，宫底脐下二横指，子宫收缩好，阴道恶露少，无臭味，四肢活动自如。血细胞分析复查示：血红蛋白 92.0g/L，红细胞垣曲县人民医院病 历 续 页姓 名：闫娜 住院号：49021医师： 第 5 页4.041012/L，白细胞 9.6109/L，中性 78.2%，淋巴 17.7%，仍示轻度贫血。嘱其进营养饮食，多床下活动，加服阿胶黄芪口服液 10ml 每日二次纠正贫血，停用抗生素治疗，密切观察病情变化。 医师：文娟2013-05-12 09:00今日查房，患者一般情况好，精神、食欲好，大小便正常，无特殊不适主诉。查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，双乳房充盈，乳量足，泌乳畅，腹部切口

13、清洁干燥，无渗血，子宫复旧好，宫底脐下三横指，阴道恶露正常，四肢活动好。继续观察宫底及阴道出血情况。医师：文娟2013-05-13 08:40 主治医师查房记录陈小芸主治医师查房，分析病情如下：1. 病史特点：(1).患者系剖宫产术后第五天，精神好、食欲佳，大小便正常，无不适主诉；(2).查体：生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹部切口敷料干洁，腹软，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动自如，浮肿（-）。(3).腹部切口用可吸收线内缝，无需拆线，更换敷料见伤口愈合良。2. 患者目前一般情况好，子宫复旧良，腹部切口甲级愈合，阴道恶露正常。目前患者无特殊处理，出院嘱咐，办理出院。 医师：文娟