内科完整病历模板.doc

1、 内科完整病历范文作者：佚名 更新日期：2009 年 05 月 22 日 来源：医范文网收集 吸引力： 3924入 院 病 历姓名辛志强 工作单位 职业性别男 住址上海市凤阳路 716 号 年龄 60 岁 入院日期 2008-3-11，10:00 婚否已婚 病史采取日期 2008-3-11，10:00 籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11，10:00民族汉 病情陈述者本人主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22 年余，加重 2 月余。现病史 患者于 1972 年至 1976 年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968 年起，发现晨起

2、时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980 年起于快步行走 0.5km 后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986 年后快步行走 200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983 年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日 400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄

3、及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970 年在外院诊断为“ 风湿性心脏病 ”，1976 年发现有“ 房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。近 2 月来一直服地高辛，每日 0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近 30 年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974 年起经常咳嗽，咯白色泡沫

4、样痰，每日 3050ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976 年起发现血压增高，20.0 21.3/13.316.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986 年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982 年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史：无。个人史 出生于原籍。1952 年入伍，经常在野外宿营，曾去过

5、广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956 年转业来上海工作，已病休 10 年。吸烟 40 年，每日 20 支，近10 年已少吸，戒烟 2 年。喜饮酒，每日 100ml，近 2 年已少饮。30 岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史 父母分别于 1948、1951 年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。体 格 检 查一般情况 体温 37.8，脉搏 92/min，呼吸 24/min，血压 17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴

6、结。头部头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，76 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部 柔软，对称，颈静脉

7、怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第 6 肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第 6 肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊

8、音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。右(cm) 肋间左 (cm)2637412413听诊：心率 120/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙级吹风样杂音及局限性舒张中晚期级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2 无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长 6cm 斜形手术疤痕。触诊：腹柔软

9、，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下 13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围 83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第 5 肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水

10、冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞 41012/L,血红蛋白 108g/L,白细胞计数 14.5109/L,中性 81%,淋巴 17%,单核 2%。X 线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T 改变，部分与洋地黄作用有关。小结患者男性，60 岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22 年来，主

11、要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰 10 年，痰白色泡沫样，每日3050ml 左右。体检发现 T37.8，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音 ,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数 14.5109/L，中性 81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。最后诊断（ 2008-3-12）初步诊断 同右 1风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭 心功能 级2心源性肝硬化3慢性支气管炎，感染加重4龋病 76病程 记 录2008-3-11病

12、人于上午 10 时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率 120/min，经心电图检查为心房纤颤，给予 50%葡萄糖液20ml 加去乙酰毛花甙丙 0.4mg 及呋喃苯胺酸（速尿） 20mg 静注，1 小时后排尿 200ml，心率 100/min，自觉症状稍有改善。根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22 年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。病人肝脾

13、肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病 22 年，全心衰 10 年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史 10 年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛 0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划1查血沉、抗 O 及 C 反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。2超声心动图

14、、胸部正侧位吞钡 X 线摄片，肝、脾超声检查。3治疗原则 强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。马英/陈长春2008-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量 0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地 黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况

15、略有好转，呼吸较平稳，心率 7080/min，浮肿减轻。（部分病程记录从略）2008-3-27 阶段小结病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗 2 周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率 72/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至 75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9mol/L(1.4mg),z nTT14U,-GT128U,血浆总蛋白量 5

16、0g/L,白蛋白 20g/L,球蛋白 30g/L,HBsAg 阴性.B 型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐, 应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。马英/陈长春2008-3-31 交班记录患者男性，60 岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于 2008 年 3 月 11 日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗 2 周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率 72/min

17、，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时 83cm 缩小于 75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。马英/陈长春2008-4-1 接班记录患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率 72/

18、min ，心尖区及全收缩期级吹风样杂音及舒张期杂音，主动脉区闻及全收缩期级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2 无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下 10cm，剑突下 13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。脾肋下 2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛 0.25mg/d 维持, 辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。周光伟/吴亚程2008-4-15 出院记录患者辛志刚，男性，60 岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22 年

19、余，加重 2 月余，于 2008-3-11 入院，2008-4-15 病情改善出院，共住院 35 天。病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗 2 周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率 72/min，心律绝对不齐。肝肋下 9cm，质偏硬。脾肋下 2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至 75cm。出院诊断 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能级；心源性肝硬化，失代偿期；慢性支气管炎感染加重；龋病 76 。出院时嘱咐 继续服维持量地高辛 0.25mg/d 及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。周光伟/吴亚程