中医常见病问诊程序.doc

1、1常见病中医问诊程序上海中医药大学教务处编2006 年 11 月2咳 嗽咳嗽一证主要涉及急、慢性支气管炎，肺炎以及慢性咽炎或花粉、异味过敏所致的咳嗽等西医疾病。一、起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：受凉，气候变化，饮食不当，劳累，情绪因素。三、主症特点：1、咳的特点：声音，节律，时间及加重因素。2、痰的特点：痰的色，质，量。味等。3、既往发作情况。四、伴随症状和鉴别诊断症状：是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛，有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。五、诊疗经过和症状演变：本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（

2、好转，进展，出现新症状）？六、刻下症状：1、主症及伴随症状情况。2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。外感：风寒咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。风热咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黄。风燥干咳喉痒，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出。内伤：痰湿咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。痰热咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。肝火上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉，量少质粘，胸胀胁痛，随情绪增减。肺阴亏耗干咳声短，口干咽燥，潮热盗汗，口干消瘦。3、十问。七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。相关经典条文一、 内经：素问咳论：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 。二、 金匮要略：金匮要略肺萎肺

3、痈咳嗽上气病脉证并治：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之” 。三、 景岳全书：景岳全书咳嗽篇：“咳嗽之要，止为二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣” 。四、 医门法律：医门法律咳嗽门 “凡邪盛咳频，断不可用动涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之” 。五、 证治汇补：3证治汇补胸膈门 “因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾” 。六、 医学心悟：医学心悟咳嗽 “患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损，劳瘵之候，慎之，戒之” 。4喘 证喘证一证主要涉及喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心源性哮喘，肺源性心脏病，肺结核，矽肺以及癔病等发生呼吸困难时等西医

4、疾病。一、起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：外感，饮食不当，情志不调，劳欲久病。三、主症特点：1、发作频率和持续时间。2、气喘的程度，对生活工作影响程度。3、诱发或加重的因素和缓解的因素。4、既往发作情况。四、伴随症状和鉴别诊断症状：是否有发热，有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。五、诊疗经过和症状演变：本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）？六、刻下症状：1、主症及伴随症状情况。2、中医辩证症状：尚需结合舌脉综合辩证。实证： 风寒喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，色白质粘。表寒身

5、热喘逆上气，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛，口渴。痰热郁肺喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。痰浊阻肺 喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。肺气郁痹情志诱发，突发气促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。虚喘：肺虚喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。肾虚喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。正虚喘脱喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动则咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁。3、十问。七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。相关经典条文：一、 内经：

6、素问大奇论篇：“肺之壅，喘而两胁满” 。灵枢经脉：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘” 。素问逆调论篇：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也” 。素问至真要大论篇：“诸气膹郁，皆属于肺” 。二、 临证指南医案：临证指南医案喘 “在肺为实，在肾为虚” 。5三、 类证治裁：类证治裁喘证 “喘由外感者治肺，由内伤者治肾” 。6胸 痹本病多与西医学中的冠心病心绞痛，心肌梗死，高血压心脏病，心肌病等心脏疾病相关，也可由消化，呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见。因此，在问诊辨证时应进行相应类证鉴别。本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主，予以辨证甄别，以免误诊错治。一、问主证疼痛的性质、程度：1、闷痛胸闷、胸痛

7、，如“堵塞” 、 “紧缩” 、 “窒息” ，多属气滞之心痛；闷压痛，如“磐石重压” ，多属气滞血瘀之心痛；闷痛隐隐阵阵、时发时止，多属气血或气阴不足之心痛；闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛；闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷则属心阳虚脱，此时需注意：发作时心电图示ST-T 特异性动态变化。2、绞痛：遇寒则剧，甚则胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解则成心阳虚脱；绞痛如榨如锥，痛在心前，范围如掌，多属血瘀之心痛。类证鉴别：1、灼痛：痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热（实火，虚火） ，偶发于心火之心痛。遇此当以与胃火鉴别，时见于反流性食管炎，消化性溃疡。2、刺痛：痛有定点、定线，如针刺、触电，

8、多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。注意：“针刺痛” ， “点压痛” ，可以指间定点、成线，绝非心痛（心绞痛）也！3、隐痛：隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安，多属肝气淤滞之郁证。多见于功能性或精神性胸痛（心脏神经症） 。二 、问疼痛的发作时间与病程（既往发作情况）：1、每次作痛时间短暂（数分钟至十余分钟） ，休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。疼痛剧烈、持续不缓解，如榨如绞、似感濒死者属病重。 （可为心肌梗死之先兆）2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但部分初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警

9、惕；若病程长久，反复发作，程度加重者多属宿疾重证。 （可能为恶化性心绞痛，亦属不稳定心绞痛）三、问疼痛的部位：胸骨后或胸膺虚里（心前区）疼痛、牵掣左臂内痛者，属胸痹心痛。类证鉴别：1、胸闷且痛、牵掣心下（胃脘）者，当问有嗳气、泛酸等，多属胃脘痛。2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者，多属支饮。四、问诱发因素和缓解因素：是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。五、 问诊疗过程及病情演变：本证既往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况） 。六、问疼痛分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象）：1、胸闷心痛、神疲乏力、

10、纳谷欠馨，多属气虚。72、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。七、 过去史、过敏史、个人史、家族史。相关经典条文：一、 内经：灵枢厥病第二十四 “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。 ”素问藏气法时论第二十二 “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。 ”二、 金匮要略：金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第久 “师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者

11、，以其阴弦故也” ，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”， “心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂汤主之” 。8心 悸本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强及心率，心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。一、问心悸性质：由七情所伤，因惊而悸，时作时止者，属惊悸；无惊亦悸，持续悸惕，反复发作者，属怔忡。二、问心悸发作时间与病程（既往发病情况）：1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。病属轻（后遗症） 。3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视（急性期） 。4、怔忡不已，病程久长，诸证杂参者，病属

12、宿疾。5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。三、问心悸部位：虚里悸惕、心慌不已（心电图示心律失常） ，并多无明显胸闷心痛者，属心悸或怔忡。类证鉴别：1、似有悸惕，心悸拂郁，喉中似有物，吞之不下，吐之不出者，当辨梅核气；或腹中悸惕，有气上冲胸脘，疑似奔豚者，当以鉴别。2、胸闷心痛，如榨如绞，汗出肢冷伴心悸怔忡者，当以真心痛为辨。四、问诱发因素：是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感（风湿，痹证引发） 。五、问诊疗过程及病情演变：本证以往及本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果，何种诊疗、病情演变（尤其注意心电图检查情况） 。六、问心悸分病症（结合十问，刻下症状，伴随症状，

13、舌象，脉象）：1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者，多属犯心。2、心悸合胸闷心痛者，多属心血瘀阻。3、心悸合善惊易怒，心情怫郁，心烦少寐，喜叹息，多忧虑者，多属肝郁气滞或心虚胆怯。4、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华，或经水崩漏或吐血，远血，多属气血不足。5、心悸合口舌干燥、五心烦热、多饮多尿，多属阴虚火旺。6、心悸合形寒肢冷、胸闷气促，跗肿少尿，多属心阳虚衰。7、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁，多属痰火扰心，七、 过去史、过敏史、个人史、家族史等。相关经典条文：一、 内经：素问痹论篇第四十三 “心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐” 。素问至真要大论篇 “心澹澹

14、大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚则色炲，渴而欲饮，病本于心” 。二、 伤寒论：伤寒论辨太阳病脉证并治 “伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 。三、 濒湖脉学：濒湖脉学促脉“来去数，时一止复来。如蹶之趣，徐疾不常” 。9结脉“往来缓，时一止复来” 。代脉“动而中止，不能自还，因而复动。脉至还入迟，良久方来” 。四、李中梓“结促之止，止无常数，代脉之止，止有常数，结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至” 。10胃 痛胃痛一证主要涉及消化系统急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。一、起病时间：包括本次发病的时间和整个病程的时间。二、诱发因素：劳累、受凉、饮食不当、情绪因素？三、主症特点：（1）

15、疼痛的具体部位（2）疼痛的性质：胀痛、隐痛、刺痛、绞痛、烧灼样痛，有无放射痛，有无节律性。（3）疼痛的程度（4）疼痛发作频率和持续时间（5）诱发和缓解因素：如是否饮食，或情绪影响容易诱发；是否进食、热敷或按揉可以缓解等。（6）既往发作情况四、伴随症状和鉴别诊断症状：是否有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、嘈杂、发热、消瘦、乏力，是否有呕血、大便发黑，以及胃纳、二便情况。五、诊疗经过和症状演变：本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转、进展、出现新症状）？六、刻下症状：（1）主症及伴随症状情况（2）中医辨证症状：尚需结合舌脉综合辨证。实证：寒邪受寒饮冷，胃

16、痛暴作，恶寒喜暖，得温则减，遇寒则剧。食积暴饮多食，胀满疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物。气滞胃脘胀闷，攻撑作痛，嗳气频作，与情志有关。郁热胃脘灼痛，烦躁易怒，口干口苦。湿热泛泛欲吐，口干口苦，身体困重。瘀血针刺样痛，痛有定处。虚证：气虚神疲乏力，食欲不振。阳虚喜温喜按，空腹痛甚，得食则减，手足不温阴虚口干咽燥。（3）十问七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。相关经典条文：一、 内经：素问六元正纪大论篇 “木郁之发民病胃脘当心而痛” 。二、 景岳全书：景岳全书心腹痛 “痛有虚实辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者，多实，痛在胸胁经络，不于中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨，微实者宜调不宜攻，大实者或上或下，非攻不可，纯虚者或气或血，非大补不可” 。景岳全书心腹痛 “胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不