中西内科+妇科病案分析.doc

1、 内科病案分析1李 X X，男性，64岁，1998年12月15日入院。主诉：发作性心前区疼痛7年，加重3小时。现病史：患者于7年前曾有过2次心前区疼痛，持续约5分钟自行缓解，一直未治疗，此后未再发生疼痛。3小时前无诱因突然发生胸骨后闷痛，不向其他部位放散，伴气短、出汗及恶心，持续20分钟后缓解。2小时前又出现上述症状，约30分钟缓解。1小时前再次出现上述症状，直到来院时尚未缓解，在急诊室含服硝酸甘油及硝酸异山梨酯各2片，均未能缓解。发病以来感神疲乏力，气短懒言，舌质暗淡，苔薄，脉细弱无力。体格检查：体温 36.2C，脉搏80次分，呼吸 14次分，血压 17.310.7kPa (13090mmH

2、g)。神志清楚，平卧位，口唇不发绀，颈静脉无怒张，双肺无罗音，心尖部可闻及26级收缩期吹风样杂音，心律齐，心率80次分。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：V35、导联出现病理性 Q 波，S-T 段弓背抬高，T 波倒置。问：1.该患者的西医诊断是什么？请写出诊断依据？2.该患者中医诊断是什么，分型，依据以及治法方药？3.该患者入院后还应侧重做哪些检查？4.本病有哪些并发症?答：1.ST 段抬高型心肌梗死（局限前壁心肌梗死）2.胸痹心痛 气虚血瘀证 补阳还五汤3.心肌酶谱常规，血清肌钙蛋白4.乳头肌功能不全或断裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征、心脏破裂2张某，65岁

3、，退休干部，2009年7月28日初诊。自述胃脘部不适近2年，开始时自觉上腹部隐隐作痛，脘腹胀满，饮食不佳，由于尚能忍受故未求医，后渐至腹胀加重，呃逆频作，纳后痞满加重，时有烧心、反酸，身困乏力，遂开始求医治疗，始服西药症状尚可减轻，但后又反复，又经多方治疗，疗效均不满意。就诊时见病人形体消瘦，面色无华，神情忧郁，大便时干时稀，小便频。舌红，舌边有齿印，舌苔白，脉弦细。胃镜提示：胃粘膜呈红白相间。问：中西诊断及依据（中医诊断需写明证型）中医治法方药 西医治疗原则答：1 胃痛（胃瘅）慢性浅表性胃炎（脾胃虚弱证）2 健脾益气，温中和胃，四君子汤加减3.减轻或消除损伤因子，增强胃黏膜防御 3 男性，2

4、1 岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周。3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近 1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加 6kg。既往体健，青霉素过敏，余无特殊。查体：T36.5，P80 次/分，R18 次 /分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-） ，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血 Hb140g/L， WBC：7.7

5、109/L，plt：210109/L ，尿蛋白（+） ，定量 3g/24 小时，尿 WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L ， Scr：140umol/L.血 IgG、IgM、IgA 正常，C3 ：0.5g/L ， ASO：800IU/L，乙肝两对半（- ）（1）试写出诊断及诊断依据（5 分） ；（2）应与那些疾病相鉴别；进一步需做哪些检查（5 分） ；（3）治疗原则是什么？（5 分）1、 （1）诊断及诊断依据（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） （二）依据1.在部感染后 2 周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢

6、） ，尿色红，血压高（160/96mmHg）2.化验尿蛋白（+） ，有镜下血尿（RBC20-30/ 高倍） ，化验血有氮质血质，C3 低3.链球菌感染史和 ASO 高(2)鉴别诊断1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2.膜增殖肾小球肾炎3.IgA 肾病4.急进性肾小球肾炎5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎(3)进一步检查（ 4 分）1.腹部 B 超双肾大小 2.ANA 谱 3.必要时肾活检(4)治疗原则（ 3 分）1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗4 患者，男，50 岁，无

7、业。主诉：反复下肢水肿 2 年，加重 2 月。现病史：患者近 2 年来反复下肢水肿，尿少，有泡沫，伴脘腹胀闷不舒，纳呆，神疲乏力，便溏，大便 2-3 次/日，经中西医治疗，均未显效，平素喜好生冷食品。近 2 月来下肢水肿加剧，小便量少，神倦乏力，肢冷，遂来就诊。既往史：体健，无“高血压” 、 “冠心病”及“糖尿病”史。体格检查：T 36.7，P 65 次分，R 20 次分，BP 15090mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，心肺(-)，腹软无压痛，双下肢中度凹陷性水肿，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。辅助检查：尿常规：蛋白(+)，红细胞+HP，颗粒管型+LP，透明管型+LP。24 小时尿蛋白定量为

8、 3.6g；肝肾功能：血浆白蛋白 30gL，球蛋白 26gL，肌酐 90molL，尿素氮5.5mmolL；血脂：总胆固醇 5.9mmolL，甘油三酯 2.5mmolL。空腹血糖4.9mmolL。问题：（1）西医诊断及诊断依据。 （2 分）（2）还需做哪些检查？（1 分）（3）西医治疗方案（4 分）（4）中医病名、证候与分析（4 中医治法及处方药物（包括剂量） （4 分）答： （1）慢性肾小球肾炎依据：下肢浮肿 2 年，加重 2 月反复下肢浮肿，尿少，有泡沫，伴脘腹胀闷不舒，纳呆，神疲乏力，便溏，大便日行 2-3 次BP：15090mmHg。尿常规检查( 2)B 超、X 平片、活检( 3 )控制

9、血压限制饮食蛋白、磷的摄入抗血小板药物避免加重肾脏损害，如感染、劳累、妊娠及药物等。( 4 )水肿，阴水脾阳虚衰。饮食不节，好食生冷，寒伤脾胃，脾失运化，水湿不运，泛于肌肤，而成水肿；脾阳不振，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故下肢浮肿，按之难起，而成阴水；脾气亏虚，运化无力，故脘腹胀闷，纳呆，便溏；脾虚，气血不足，则神疲乏力，面色萎黄；阳不化气，水湿不行，则小便量少；舌淡，苔白腻，脉沉缓，均为脾阳虚衰、水湿内盛之征。( 5 )温运脾阳，利水渗湿。方药：实脾饮加减。熟附子先煎 6g 干姜 6g 桂枝 10g 大腹皮 15g 茯苓 15g 厚朴 5g 白术 10g 泽泻 15g 木瓜 10g 木香

10、5g 草果 10g 甘草 5g 服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服5、患者，男，48 岁，工人,反复胃痛 10 年，加重 5 天。患者从 10 年前起经常胃脘部隐痛，每因劳累或饮食失调疼痛加重。先后服用多种中西药物治疗，均无明显疗效。5 天前，因工作劳累而出现胃脘部疼痛加重，喜温喜按。现神疲乏力，纳呆，四肢倦怠，手足欠温，大便溏薄，睡眠欠佳。体格检查：T 36.5，P 75 次min，R 19 次min，BP 11075mmHg神志清楚，体形偏瘦，慢性面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，心率 75 次/min，律齐无杂音，腹壁平软，剑突下压痛，无反跳痛。腱反

11、射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔白，脉沉细。胃镜示：粘膜充血，水肿，呈花斑状，红白相间。问题 1.西医诊断及诊断依据。 （4 分）2.中医病名、证候与分析（7 分）3.中医治法及处方药物（包括剂量） （4 分）答： 1 慢性浅表性胃炎2 胃痛，脾胃虚寒。脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，由于反复的劳倦过度，或饮食失调，均能引起脾阳不振。中焦虚寒，则胃痛隐隐，喜温喜按；脾胃虚寒，运化失常，则纳呆，食少；脾在体合肉，健运四肢，中阳不足，则健运无权，肌肉筋脉失其温养，故神疲乏力、手足不温；脾虚生湿，下渗肠间，故大便溏薄；舌质淡，苔白，脉沉弱，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。3 治法：温中健脾。方药：黄

12、芪建中汤。黄芪 9g 白芍 18g 桂枝 9g 炙甘草 6g 饴糖冲服 30g 生姜 10g 大枣 4 枚服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。6 男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在 38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5， P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血

13、，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210？109/L，尿常规（-） ，便常规（- ） 。（1）试写出诊断及诊断依据（4 分） ；（2）应与那些疾病相鉴别；进一步需做哪些检查（4 分） ；（3）治疗原则是什么？（2 分）答：1，1) 诊断 左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血 WBC 数

14、增高，伴中性粒细胞比例增高2)鉴别诊断1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿 3.肺癌2，进一步检查1.X 线胸片 2.痰培养 +药敏试验3，治疗原则1.抗感染：抗生素 2.对症治疗7男，50岁，下肢浮肿2年，加重2月。患者近2年来反复下肢浮肿，尿少，有泡沫，伴脘腹胀闷不舒，纳呆，神疲乏力，便溏，大便日行2-3次，经中西医治疗，均未显效，平素喜好生冷食品。近2月来浮肿加剧，小便量少，神倦乏力，肢冷，遂来就诊。查体：T：36.7，P：65次分，R：20次分，BP：15090mmHg.精神可，面色萎黄，心肺（-） ，腹软（-） ，双下肢中度凹陷性浮肿，舌质淡，

15、苔白腻，脉沉缓。实验室检查：尿常规：蛋白（+） ，红细胞+HP，颗粒管型+LP，透明管型+LP.24小时尿蛋白定量为3.6g.肾功能：血浆白蛋白30gL，球蛋白26gL，肌酐90molL，尿素氮5.5mmolL.血脂：总胆固醇5.9mmolL，甘油三酯2.5mmolL，空腹血糖4.9mmolL。要求：根据以上病史摘要，请写出中、西医诊断、诊断依据、中医治法、方药及西医治疗原则。西医诊断：肾病综合征中医诊断：水肿 脾阳虚衰证治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮加减 8女，40岁，心悸时作2年余。患者近2年来时常心悸，伴神疲乏力，头晕，视目昏花，多梦而夜寐不酣，饮食尚可，大小便未见异常。为明确诊断

16、，前来就诊。既往有月经过多史。查体：T：36.5，P：80次分，R：18次分，BP：11080mmHg.神志清，精神尚可，营养适中，形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡，心肺检查（-） ，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音4次/分，周身皮肤无出血点，生理反射未见异常，病理反射未引出，舌质淡红，脉细弱。实验室检查：血常规：红细胞计数3.11012/L，血红蛋白80gL，红细胞比积40，网织红细胞计数1.2，血小板计数218109/L.血清铁蛋白10ngml，血清铁7.74mol/L.肝脾超声波（-） 。心电图：正常。要求：根据以上病史摘要，请写出中、西医诊断、诊断依据、中医治法、方药及西医治疗原则。

17、西医诊断：心脏神经官能症中医诊断：心悸 心血亏虚 治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减9 患者反复发作胸闷胸痛半月余。症见：胸闷胸痛，痰多白粘，纳呆，脘胀，舌苔白腻，脉弦滑。请写出目前患者可能的西医诊断及应做的基础检查（3 分） ，中医诊断、治法（3 分） 、选方（2 分）及药物（2 分）答：西医诊断可能为冠心病。相应的检查有，心电图、冠状动脉造影、超声波检查、放射性核素检查等中医诊断为胸痹 属痰浊内阻证 治法 通阳泄浊 豁痰开痹方药 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 瓜蒌 薤白 半夏 制南星 陈皮 枳实茯苓 人参 石菖蒲 竹茹 甘草 生姜 白酒10 王某，男，42 岁，前天晚上宴会后，右胁下疼

18、痛，昨日上腹部出现疼痛，弯腰抱膝则稍稍缓解，恶心呕吐胃内容物，手足冰凉，吐后症状无缓解，触诊：中上腹肌紧张，压痛、反跳痛，听诊：肠鸣音减弱，体温：38.6C，血压 92/56mmhg，血清淀粉酶 600 索氏单位，MHA 阳性，血常规：白细胞 13109/L，Grey-Turner 征（）口苦，大便艰难，舌淡红，苔薄黄，脉弦。请写出中、西医诊断（3 分） 、治疗（3 分） 、方药（4 分） 。答：西医诊断为急性胰腺炎 西医治疗：1.维持水电解质平衡 补充有效循环血量 升血压2.抑制胰腺分泌 常用奥曲肽生长抑素3.解痉镇痛 常用阿托品 疼痛剧烈时可加度冷丁4.退热，抗感染治疗中医诊断为腹痛 属肝

19、胆湿热证治法：清利肝胆湿热 方药：清胰汤合龙胆泻肝丸加减 柴胡 黄芩 胡黄连 木香 白芍 延胡索 大黄 芒硝 龙胆草 泽泻 木通 车前子 当归 生地 栀子 竹茹妇科病案分析1 黄，女，35 岁，已婚。初诊日期：2012 年 11 月 2 日主诉：带下量多两年余。两年前曾行“人工流产术”，术后因工作繁忙未能休息。后经常出现带下量多。伴腰骶部酸痛。经“抗炎”治疗症情得到缓解。近来带下量多日趋明显。经“抗炎”治疗效果不显著故来就诊。现带下量多，常需垫纸，色白清冷，稀薄如水，淋漓不断。伴畏寒肢冷，腰骶部冷痛，小腹凉，小便清长，舌淡胖润，边有齿痕，脉沉细而迟妇检：宫颈肥大，子宫及双附件区未见异常要求：中

20、西医诊断（病名，证型）、证候分析、治法、方药（中西药物）西医诊断：慢性宫颈炎中医诊断：带下病 肾虚型治法：补肾固涩方药：内补丸鹿茸 菟丝子 蒺藜 紫苑 肉桂 桑螵蛸 肉苁蓉 制附子 茯苓2 柳某，女，30 岁，已婚已育。初诊日期：2013 年 03 月 18 日主诉：月经紊乱半年，阴道大量出血 5 天。患者既往月经正常，半年前起月经逐渐紊乱，经量增多，经期延长，曾自购中成药及口服抗生素治疗，疗效不佳，前次月经2013 年 2 月 5 日,5 天前起阴道流血量多，现仍量多并色淡质稀，头晕乏力。色淡质稀，神倦懒言。面色萎黄，纳食差，舌淡胖，苔薄白，脉缓无力。子宫附件 B 超提示子宫内膜厚 10 毫

21、米，余未见异常。血常规：血红蛋白：70g/L 尿 HCG （-）入院行诊刮术示：子宫内膜单纯性增生过长要求：1、中医诊断（病名，证型），治法、方药名2、西医诊断及处理方案 （包含操作及用药物处理原则）答：中医：诊断：崩漏 脾虚型 治法：补气摄血 ，固冲调经 方药：固本止崩汤合举元煎西医：诊断：1 功血 2 失血性贫血（中度）处理：抗贫血，预防性抗炎治疗 应用孕激素调经3 田某，女， 28岁。结婚4年，孕3产0，自然流产3次，均在孕50 +天自然殒堕。现停经7周，尿妊娠试验阳性。恶心呕吐，食入即吐1周，伴头晕眼花，神疲乏力，心慌气短。2天前出现阴道少许出血，无腰酸痛，B超提示宫内早孕，妇科检查宫

22、口未开，子宫增大符合停经月份，舌淡苔薄白，脉细弱。请写出：1、中医诊断及证型；2、辩证依据3、治疗方药及组成。1.诊断：滑胎（气血两虚型）2.辩证依据：气血两虚，冲任不足，不能养胎载胎，故使屡孕屡堕；气血两虚，上不荣清窍，则头晕眼花，外不荣肌肤，则面色苍白，内不荣脏腑，则神倦乏力，心悸气短。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血两虚之征.3.方药：益气养血安胎。泰山磐石散人参、黄芪、当归、续断、黄芩、川芎、白芍、熟地、白术、炙甘草、砂仁、糯米4 刘某，女，教师。1996年12月6日初诊。停经50天，恶心呕吐10天，加重2天。末次月经1996年10月26日，10天前出现恶心呕吐，不能食，近2日，呕吐频繁发作

23、，不能进食亦不能进水，呕吐物为血性咖啡色物，口舌干燥，双目无神，四肢乏力，尿少，便秘，舌红苔白，脉细滑无力。尿妊娠试验阳性，尿酮体强阳性。请写出：1、中医诊断及证型；2、辩证依据3、治疗法则及方药组成。1.诊断：妊娠恶阻（胃虚型）2.辩证依据：孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛而上逆，胃气虚弱，失于和降，冲气挟胃气上逆，所以呕吐不食，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，因而脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌红，苔白，脉缓滑无力，为脾胃虚弱之征。3.治疗法则 ：健胃和中，降逆止呕。方药：香砂六君子汤人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、大枣5 李某，女，28

24、 岁，孕 38+1 周自然分娩，进入产程后感头晕头痛，视物不清，胸闷，吸氧后稍有缓解，宫口开大 3cm 时，突然两目天吊，牙关紧闭，口流涎沫，四肢抽搐，息粗痰鸣，脉弦滑而数。血压：165/120mmHg，尿蛋白+ + + 。 写出诊断（病名、证型） 、治法、代表方药及处理原则。诊断：子痫（痰火上扰型）2 分.治法：清热豁痰，息风开窍.2 分代表方药：牛黄清心丸，加竹沥、牛黄、朱砂、黄连、黄芩、栀子、郁金.2 分处理原则：即进行中西医抢救治理，1 控制抽搐，2 降压，3 终止妊娠，抽搐控制 2 小时后可考虑终止妊娠 4 注意血压、脉搏、呼吸及体温等情况，5 预防并及时处理并发症，6 中医药治疗。4 分6 郭某，女，32 岁，已婚，近二个月，月经经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。请写出：本病的病名及证型诊断，证候分析，选方。诊断： 崩漏证型： 血热证（实热证）证候分析：热伤冲任，迫血妄行，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断；故血深红，质稠；邪热内炽，津液耗损，故渴喜冷饮；热扰心神，故心烦少寐；邪热上扰，故头晕面赤；舌红，苔薄，脉滑数，为血热之象。治则：清热凉血，止血调经。方药：清热固经汤