1、 主 动 脉 夹 层1.定义：主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层分离，是指血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种心血管系统的危重疾病。临床表现复杂，死亡率极高。及 时的药物及外科治疗使此类病人早期生存率超过90并使远期生存率增加，故早期诊断及治疗是降低死亡率的关键。2.流行病学： 1 发病率、生存率、死亡率主动脉夹层动脉瘤在国外是最常见且危险的主动脉急症，美国发病率为5一lO人100万人口，且 发病率有逐年增长趋势，美国每年至少新发现夹层动脉瘤2000例，由于拥有先进的诊断技术，目前西方此病几乎可100诊断。但在国内，由于认识不够，水平较低，特别在基层医院，常被误诊及漏诊。江苏
2、泰兴市人民医院周希敏报导该院19871997年共11例主动脉夹层患者，误诊为心绞痛、心梗3例，急性胰腺炎1例、大 动脉栓塞2例，初诊误诊率达54l6J。近年来随着认识水平及医技的提高，确诊率增高。北京安贞医院刘字扬对该院19871996年间135例主动脉夹层患者进行研究，对比了前后5年患病情况，老年组分别为11、22例，中青年 组分别为 27、75例，说明检出率提高f 。急性主动脉夹层动脉瘤死亡率高，未及 时治疗的病人，24h 内有25死亡， 1年有9o死亡。急性近端夹层1年生存率为10 ，远端夹层1年生存率为40。急性阶段的生存情况与内膜并发症的严重性及假腔是否又破人真腔(假腔流道形成)有关
3、，慢性阶段的并发症主要是主动脉瘤破裂，生存率依赖于血压及主动脉内径(-5cm 者易于破裂 )。2流行病学分析多中心研究证实发病率男女比为2：15：1. ，近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在5055岁，而远侧主动脉夹层在6070岁；在主动脉夹层的病人中，有62 一78的病人有高血压，尤其是近侧主动脉夹层，占70 _2 J。主 动 脉疾病如主动脉瘤、主动脉弓发育不全、主动脉缩窄、遗传 性结缔组织病一Marfan、Ehlers Danlos综合征都是公认的主动脉夹层易感因素。在2 周为慢性。DeBakey分型分为三型：I夹层累及升主动脉和降主动脉；I】主动脉夹层只累及升主动脉；III 病变只累及降主动脉
4、。Stamford分型分为二型：A型：病 变累及升主动脉；B型：主动脉夹层只累及左锁骨下动脉以远的主动脉。Kirklin分型分为二型：近侧主动脉夹层、远侧主动脉夹层。5.临床表现1. 疼痛：疼痛是最常见的症状，与夹层的部位有关，一般位于胸部的正前后方，呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛；常突然发作，很少放射到颈、肩手臂，这有别于冠心病。 Hagan对急性主 动脉夹层的病人进行分析，95病人有疼痛，其中85为突然发作，刀割样痛占64，撕裂痛占51， 73位于胸部，以胸前多， 53的病人伴背痛，30的伴腹痛_2 J。升主 动脉、主 动 脉弓夹层以前胸痛为主，降主动脉以后胸、背和腹部痛为主，如果疼痛位于背部、
5、腹部及大腿，则预示夹层位于远侧主动脉_6 J。疼痛的三个基本问题：性质、放射性、强度。Rosman 对确诊的主动脉夹层患者回顾性分析，只有42的病人被询问，有14的病人被忽略。三个基本问题均被问及者91明确诊断，如果1项或2项被忽略，仅49 明确诊断，并且均延迟诊断 ，这说明了“疼痛”的价值，但不幸的是在询问病史中往往被忽视。2.血压、脉搏、心音的意义：许多证据表明夹层的压迫和破裂可产生两上肢的血压、脉搏不一致，大约有38的病人有这体征。即使初期大部分病人有高血压，往后血压 2 min) 静脉注入。随后,每1015 min给4080 mg,至心率及血压控制为度(总量 300 mg) 。维持疗效
6、需持续静脉滴注, 2 mg/min,可缓慢递增至510 mg/min 3 。艾司洛尔( esmolol, 艾司心安 ) 为一种超短作用2 阻滞剂,可用于动脉血压不稳定者的治疗。鉴于本品可在特殊状态下骤然停药的优点,故适用于有手术意向病人的治疗。硫氮酮( diltiazem)及维拉帕米( verapamil) 兼具血管 扩张及负性肌力作用,可酌情选用并缓慢静脉输注。血压控制后应改为受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、钙通道阻滞剂(CCB) 、血管 紧张素受体拮抗剂(ARB) 或利尿剂等药物口服。2 介入治疗近年来,介入性治疗技术已应用于主动脉夹层的治疗,介入治疗作为一种新的治疗途径,成功率高,损伤小,并发症发生率低,对改善主动脉夹层的预后有重要意义。
