中医病历首程.doc

1、邢台市第四医院病程记录第 1 页姓名: 祖韦云 性别: 男 年龄: 11 岁 病区 2-15 床号: 25 病案号: 6823首次病程记录2015-02-02 16:00患儿，祖韦云，男，11 岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑 10 年，伴右膝肘关节肿痛 1年”，门诊以“血证”于 2015 年 02 月 02 日 14:50 收入院。病历特点：1、男，11 岁。2、磕碰后皮下瘀斑 10 年，伴右膝肘关节肿痛 1 年。3、2012-01-30 凝血五项：活化部分凝血酶原时间 140.3 秒；VIII 因子活性 1.0%。4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下

2、瘀斑 10 年，伴右膝肘关节肿痛 1 年为主要表现，故辨证为血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细， 属气不摄血之证。西医诊断依据：1、磕碰后皮下瘀斑 10 年，伴右膝肘关节肿痛 1 年。2、2012-01-30 凝血五项：活化部分凝血酶原时间 140.3 秒；VIII 因子活性 1.0%。3、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约 90 度，走路呈跛行。鉴别诊断：中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之

3、褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。西医鉴别诊断：1、血友病 B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病 B为凝血因子活性降低，故暂时不予考虑。2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子活性正常，暂不予考虑。初步诊断：中医诊断：血证气不摄血 西医诊断：血友病 A诊疗计划：1、中医科护理常规。2、普通饮食。3、完善血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功十三项、肾功四项、凝血五项、凝血 VIII因子活性、右膝关节正侧位了解病情变化。4、治疗以补气摄血为主。邢台市第四医院病程记录第 2 页姓名:

4、祖韦云 性别: 男 年龄: 11 岁 病区 2-15 床号: 25 病案号: 6823自拟方：人参 10g 黄精 10g 山芋肉 10g 仙鹤草 20g白术 10g 阿胶 20g 当归 10g 茜草 20g茯苓 15g 白芍 10g 龙眼肉 15g 三七 8g 黄芪 30g 菟丝子 10g 旱莲草 15g 蒲黄 15g党参 15g 枸杞子 10g用法：中草药日一剂水煎取汁 300ml 分三次口服2015-02-03 15:00今日邢志钦主治医师查房：患儿精神睡眠可，饮食稍差。查体：全身皮肤黏膜未见明显出血点，右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90 度，走路呈跛

5、行，腹部平坦，肝脾肋下未触及。血常规回报示：白细胞 5.3109/L、红细胞 4.2510,12/L、血红蛋白 110.0g/L、血小板 137109/L、淋巴细胞比率 41.9%；尿常规：尿胆原+1；肾功四项：42umol/L；凝血五项：活化部分凝血酶原时间80 秒；右膝关节正侧位示：右膝关节血友性骨关节病。邢志钦主治医师详细查体后：患儿以磕碰后皮下瘀斑 10 年，关节肿痛变形 1 年为主要表现，属血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细， 属气不摄血之证。2012-01-30 凝血五项：活化部分凝血酶原时间 140.3 秒；VIII

6、因子活性 1.0%。西医与血友病 B、血管性血友病相鉴别。给予中药口服及外敷以补气摄血治疗，具体拟方如下：人参 10g 黄精 10g 山芋肉 10g 仙鹤草 20g白术 10g 阿胶 20g 当归 10g 茜草 20g茯苓 15g 白芍 10g 龙眼肉 15g 三七 8g 黄芪 30g 菟丝子 10g 旱莲草 15g 蒲黄 15g党参 15g 枸杞子 10g用法：中草药日一剂水煎取汁 300ml 分三次口服柴胡 5g 生地 15g 当归 10g 连翘 10g蒲公英 10g 仙鹤草 10g 杜仲 10g 续断 10g白蛇草 15g 小蓟 10g 白茅根 10g 熟地 10g炙女贞子 9g 山药

7、10g 白芍 10g 桑寄生 10g木香 10g 鳖甲 10g用法：中草药水煎取汁 80ml/剂浸纱布垫双肾区外敷日四剂分二次使用膝关节肿痛，给予中药研沫成膏外用 1/隔日以疏通经络治疗，具体拟方如下：蜈蚣 3 条 全虫 5g 乳香 8g 没药 8g邢台市第四医院病程记录第 3 页姓名: 祖韦云 性别: 男 年龄: 11 岁 病区 2-15 床号: 25 病案号: 6823乌梢蛇 1g 僵蚕 8g 大黄 3g 水蛭 1g冰片 1g 白花蛇 1 条用法：中药研沫成膏外用 1/隔日患儿目前免疫力低下，给予脉康合剂 30ml 口服 2/日以益气活血通络治疗。2015-02-04 11:00今日石国中

8、副主任医师查房：患儿精神睡眠可，饮食稍差。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀，屈曲受限，屈曲约 90 度，走路呈跛行。石国中副主任医师查房后指示：患者凝血因子 VIII 活性较低，血友病 A 诊断明确。因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收，形成慢性炎症，滑膜增厚、纤维化、软骨变性及坏死，导致关节僵硬、畸形，周围肌肉萎缩，导致正常活动受限。患儿以磕碰后皮下瘀斑，关节肿痛变形为主要表现。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细， 属气不摄血之证。 给予中草药熏洗治疗半身 1/日以补气摄血治疗，具体拟方如下：桂枝 10g 桑枝 10

9、g 茯苓 10g 白蛇草 15g土茯苓 20g 地龙 10g 白茅根 10g 仙鹤草 10g用法：中草药熏洗治疗半身 1/日患儿目前凝血因子 VIII 活性较低，给予 0.9%氯化钠注射液 200ml、醋酸去氨加压素注射液8ug 一并静点 1/日以提高凝血因子 VIII 活性，停 I 级护理改为 II 级护理。2015-02-05 11:00今日查房：患儿精神饮食睡眠可，二便正常。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀，屈曲受限，屈曲约 80 度，走路呈跛行。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。为进一步增强疗

10、效，暂停中药研沫成膏外用 1/隔日，给予中草药薰洗治疗全身 1/日以补气摄血治疗，具体拟方如下：桑寄生 30g 补骨脂 30g 蛇床子 30g 熟地 30g丹参 60g 泽兰 40g 酒大黄 40g 桂枝 20g细辛 10g 土茯苓 60g 苏叶 30g 三七 30g金银花 50g 地肤子 30g 白芷 30g 红花 20g用法：中草药熏洗治疗全身 1/日2015-02-05 20:00邢台市第四医院病程记录第 4 页姓名: 祖韦云 性别: 男 年龄: 11 岁 病区 2-15 床号: 25 病案号: 6823患儿于 18 时磕碰左脚踝，可见约 22cm 大小瘀斑，皮温升高，压痛明显，考虑存在

11、关节腔出血，给予自备人凝血因子 VIII300IU 一并静点以提高 VIII 因子活性，后症状缓解。嘱其注意休息。2015-02-06 15:00今日邢志钦主治医师查房：患儿精神饮食睡眠可，二便正常。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀较前有所好转，屈曲受限，屈曲约 80 度，左踝关节轻压痛，走路呈跛行。邢志钦主治医师查房后指示：患儿目前膝关节活动较前有所好转，考虑左踝关节存在出血，故暂停中草药熏洗治疗全身 1/日，余治疗不变。2015-02-07 18：00今日查房：患儿一般情况可。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀较前有所好转，屈曲受限，屈曲约 80 度，踝关节无压痛。患儿目前症状较前有所好转，患儿家属考虑带药回家继续治疗，请示上级医师，给予中药研沫成膏外用 1/隔日，开 3 付出院继续治疗。具体处方如下：蜈蚣 3 条 全虫 5g 乳香 8g 没药 8g乌梢蛇 1g 僵蚕 8g 大黄 3g 水蛭 1g冰片 1g 白花蛇 1 条用法：中药研沫成膏外用 1/隔日（3 付）出院医嘱：避免磕碰，注意休息，中药研沫成膏外用 1/隔日（3 付），15 天复诊，不适随诊。