临床技能学1妙手回春资料详解.docx

1、发热：1.外源性致热 源：1. 病原微生物及其 产物；2炎性渗出物及无菌性坏死组织；3.抗原抗体复合物；4.类固醇物质；5. 多糖成分。多 为大分子物质，通过血液中的淋巴细胞，释放内生致热源2.内源性致热 源：1. 白介素。 肿瘤坏死因子，干扰素等作用于体温 调节中枢的体温调定点，使调定点上升；交感神经使皮肤血管梳毛机收缩，散热减少。3.分类：1.感染性发热 ：各种病原体：病毒 细菌 支原体 螺旋体 立克次体 真菌 寄生菌2.非感染性发热 ：血液病 结缔组织 病 变态反应性疾病 内分泌代谢疾病 血栓及栓塞 颅内疾病 皮肤病变 恶性肿瘤 物理及化学损害 自主神经功能紊乱（10 ）4.热型：1.稽

2、留热：体温恒定在 3940以上，数天或数周，24小时波动不超过1C。大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期2.弛张热：在 39以上，波动幅度大，超过2，但都在正常范 围以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性肺炎。3.间歇热：体温 骤升到高峰后持 续数小时，又迅速下降到正常水平，无热期可持续1 天至数天。反复交替：疟疾、急性肾盂肾炎4.波动热：体温逐 渐上升到 39以上，数天后又逐渐下降到正常水平，反复多次。布鲁氏菌病5.回归热：体温 急剧上升到 39以上，持续数天后又急剧下降到正常水平。高热期和无热期规律性交替。回归热，霍奇金病6.不规则热： 结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎心源性肾源性水

3、肿鉴别：鉴别点 心源性水肿 肾源性水肿开始部位 从足部开始，向上延及全身 眼睑，颜面开始，蔓延至全身发展快慢 发展非常缓慢 发展迅速水肿性质 比较坚实，移动性较少 质软而移动性大伴随症状 伴有心功不全病征：如心脏增大，心脏杂音，肝肿大，静脉压升高等高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，肾功能异常咳嗽咳痰：1.病因：呼吸道 胸膜 心血管 中枢神经 其他因素2.痰的性质：1.黏液性痰：支气管炎 支气管哮喘 大叶性肺炎 肺结核 2.浆液性痰：肺水 肿3.脓性痰：化 脓性感细菌性下呼吸道感染4.血性痰：痰量增多：支气管扩张 肺脓肿 支气管胸膜瘘恶臭痰：厌氧菌铁锈色痰：肺炎球菌黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌白色粘

4、稠拉丝：真菌稀薄浆液性痰、粉皮样物：棘球蚴病粉红色泡沫痰：肺水肿数量：数百至上千毫升浆液性泡沫痰：肺泡癌1.咯血：喉及喉部以下呼吸道及肺任何部位的出血，经由口腔咯出。2.咯血量：100以内小咯血 100-500 中等，500以上或一次100-500 为大咯血4.颜色形状：铁锈色血痰：肺炎球菌 肺吸虫病 肺泡出血砖红色胶冻样痰：克雷伯杆菌鲜红色：肺结核 支气管扩张 肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰粘稠暗红色血：肺栓塞3.咯血和呕血鉴别 咯血 呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血症、胃炎、胆道出血等。出血前症状 喉部痒感、胸

5、闷、咳嗽 等 上腹不适、恶心、呕吐 等出血方式 咯出 呕出血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有，可胃柏油便，呕血 停止后仍持续数日出血后痰性状 常有血痰数日 无痰胸痛：1.牵涉痛：患病器官疼痛可引起远离该器官某部体表或深部组织疼痛。内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部委疼痛。定位明确、剧烈疼痛、压痛、肌紧张、感觉过敏。2.心绞痛：狡 诈样疼痛 食管： 烧灼样 带状疱疹：刀割样发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种症状。中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢与面颊

6、外，亦见于黏膜（包括舌及口腔黏膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。肺性发绀：呼吸道阻塞 肺实质病变 胸膜疾病 肺血管疾病心性混血性发绀：紫绀型先天性心脏病 法洛氏四联症 周围性发绀：周围循环血流障碍所致，常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端，耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低，发凉，若按摩或加温耳垂与肢端，使其温暖，发绀即可消失。淤血性周围性发绀： 右心衰 缩窄性心包炎 局部静脉病变等缺血性周围性发绀：休克 雷诺病Raynaud 血栓闭塞性脉管炎等呼吸困难心源性哮喘（cardiac asthma）：因左心衰导致的喘息、咳嗽、咳浆液粉红色泡沫痰、端坐呼吸、发绀、大汗淋漓、两肺湿罗音有哮鸣音、心率快、可有奔马

7、律，称为心源性哮喘。夜间阵发性呼吸困难（Paroxysmal Nocturnal Dyspnea）：夜间睡眠中突然感胸闷气急而憋醒、被迫坐起、惊恐不安、用力呼吸、数分钟或数十分钟后症状缓解或减轻、消失，称为夜间阵发性呼吸困难。主要见于左心衰。亦可见于支气管哮喘发病机制：1.肺源性：通气 换气功能障碍，缺氧和 CO2潴留。吸气性：三凹征：呼吸肌极度用力，胸腔负压增加的三凹。喉部气管支气管的狭窄与阻塞。呼气性：呼气哮鸣音，呼气费力，缓慢，时间延长。慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎。混合性呼吸困难：肺或胸膜腔病变，肺呼吸面积减少，换气功能障碍。重症肺结核、重症肺炎、大面

8、积肺栓塞、气胸、大量胸腔积液。2.心源性：左心衰竭：肺淤血、肺泡弹性降低。临床特点：有基础心脏疾病 活动后呼吸困难、卧位明显、坐位或立位减轻 两肺底湿罗音或全肺湿罗音 强心剂、利尿剂等治疗心功能改善后呼吸困难好转机制：肺淤血、肺水肿，气体弥散功能障碍肺泡张力增加，刺激牵拉感受器肺泡弹性减低，肺活量减少 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激.右心衰竭：体循环淤血所致机制：右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血性肝肿大、胸腹腔积液等3.中毒性呼吸困 难：代谢性酸中毒 导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉体、呼吸中枢。呼吸深长而规律4.神经精神

9、性呼吸困 难：颅 内压增高、供血减少，呼吸慢而深。5.血源性呼吸困 难：携氧量减少，血氧含量降低。呼吸浅、心率快。呕血：上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出，常伴有黑便，严重时有急性周围循环衰竭的表现。1.病因：消化系统疾病：食管 胃及十二指肠疾病 门脉高压引起胃底静脉网破裂出血上消化道临近器官或组织疾病：胆道结石全身疾病：血液系统疾病 感染性疾病 结缔组织病2.失血性周围 循环衰竭：出血量占循环血容量10%以下，无明显临床表现10%20%，可有头晕、无力等症状20%以上，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加速、脉搏

10、细弱、血压下降、呼吸急促等机型周围循环衰竭的表现便血：1.隐血便：少量出血不造成粪便颜色改变（510ml/24h），须经隐血试验才能确定者，称为隐血（occult blood OB）。2.里急后重：肛门直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌。腹痛：1.部位：胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 疼痛多在右上腹急性阑尾炎 痛在右下腹麦氏点小肠疾病 疼痛多在脐部或脐周结肠疾病 疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等 疼痛多为弥漫性或部位不定2.性

11、质:突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致腹泻：1.慢性腹泻：每日3次以上，含水量80%以上，两个月以上慢性。腹泻机制分泌性腹泻 是由于肠道水盐分泌过多引起的腹泻。常以霍乱与其他产生肠毒素的细菌感染为例；各种APUD肿瘤亦可引起。 阿米巴肠炎、细菌性

12、菌痢。渗透性腹泻 是由于肠腔内存在不能吸收的具渗透活性的溶质使肠内渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收而引起的腹泻。常以乳糖酶缺乏为代表。 渗出性腹泻 是由于炎症、溃疡、浸润性病变，病变部位的粘膜、血管、淋巴受到损害，致血浆、粘液、脓血渗出而导致的腹泻。见于各种肠道炎症疾病。服用盐类泻剂和甘露醇腹泻。动力性腹泻 是由于肠道蠕动亢进，水分与电解质和粘膜上皮接触时间缩短因而吸收减少所引起。以肠易激综合征或甲亢为例。甲亢、糖尿病、胃肠功能紊乱。吸收不良性腹泻 是由于肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起。常以吸收不良综合征为例。 阿米巴菌痢粪便为暗红色和果酱样。便秘：大便次数少，一周小于3次，排便困

13、难，粪便干结。黄疸：血清中胆红素升高，导致皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。正常值：TB：1.7-17.1 umol/L 隐性黄疸：TB在17.1-34.2 umol/L 临床上不易察觉，称为隐性黄疸。病因和发生机制 1.溶血性黄疸引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生黄疸。红细胞大量破坏（溶血）时，生成过量的非结合胆红素，远远超过肝细胞摄取，结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧,RBC破坏释放出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。特征：黄疸为轻度、呈浅柠檬色急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿、严

14、重者可有急性肾功衰。慢性溶血多为先天性，除体贫血外尚有脾肿大。2、肝细胞性黄疸1、病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。由于肝cell的损伤致肝cell对胆红素的摄取，结合及排泄功能降低，因而血中的 UCB升高，而未受损的肝Cell仍能将UCB转变为CB，CB 一部分仍经毛细胞管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝cell反流入血；也可因肝cell肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB升高，而出现黄疸。临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色 疲乏，食欲减退 严重者可有出血倾向。3、胆汁淤积性黄疸病因和发病机制由于胆道阻塞，阻塞

15、上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积有些并非机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。2、临表：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。溶渐梗直肝脏行黄疸两者都高CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原正常人 0.2-0.4溶血性 轻度增加 明显 0.2 阴性 明显增加肝细胞 中度 中度 0.2-0.5 阳性 正常、轻度胆汁淤积 明显 轻度 0.5 强阳性 减少、缺如。肝外阻塞性黄疸与肝内胆汁淤

16、积性黄疸：PTC血尿：镜下血尿：3个以上肉眼血尿：1ml/L三杯尿：起始-尿道 终末膀胱颈部，三角区或后尿道前列腺及精囊腺，全程肾脏，输尿管疾病膀胱刺激征：尿频尿痛尿急。 白天4-6次 夜间0-2次正常：1000-2000少尿：400ml/24h 17ml/h 无尿：100ml/24h 多尿：2500ml/24h晕眩：是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴客观平衡障碍，一般无意识障碍。意识障碍:人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。临床表现：1.嗜睡：最轻，病理性倦睡，陷入持续睡眠状态，可被唤醒，清晰回答和反应，刺激去除很快入睡。2.意识模糊：意识水平轻度下降

17、，保持简单的精神活动，对时间地点人物的定向能力发生障碍。3.昏睡：不省人事，强刺激下可唤醒，很快入睡，回答含糊、答非所问4.谵妄：兴奋性增高，高级神经中枢急性活动失调。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。急性感染，药物中毒，代谢障碍，循环障碍，中枢神经疾患。5.昏迷：严重意识障碍，意识中断、完全丧失。轻度：疼痛刺激反应，反射存在中度：剧烈刺激反应，眼球无转动重度：刺激无反应，深浅反射消失伴随症状：瞳孔散大：酒精、氰化物中毒、癫痫，低血糖。瞳孔缩小：巴比妥、有机磷、吗啡类中毒脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下出血。问诊：主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征、性质，以及

18、持续时间等内容。本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：1、起病情况及时间 2、主要症状的特点 3、病因及诱因4、病情的发展及演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况体格检查：1.触诊：浅部触诊法：体表浅在病变：关节、软组织、浅部动静脉、精索；1cm；压痛、抵抗感、包块和某些肿大脏器。深部触诊法：由浅入深、2cm以上可达4-5cm；深部滑行触诊法：腹腔深部包块、胃肠病变。双手触诊法：肝脾肾和腹腔肿物深压触诊法：压痛点、反跳痛冲击触诊法：大量腹水时触诊脏器2.叩诊：间接叩诊叩诊音 相对强度 相对音调 性质 部位 病理鼓音 响亮 高 鼓响 胃泡区、腹区 气胸、肺空洞、气腹过清音 更

19、响亮 更低 回响 不出现 肺气肿、肺含气量增加清音 响亮 低 空响 肺部 支气管炎浊音 中等 中等 重击声 心肝被肺覆盖 大叶性肺炎实音 低 高 钝 实质脏器 胸腔积液、肺实变一般检查：1.生命体征：评价生命活动存在与否及其质量的指标：体温 脉搏 呼吸 血压2.体型：无力型：正力型：超力型：3.面容：急性面容：面色潮红、鼻翼煽动、兴奋不安、口唇疱疹、表情痛苦。 急性感染性疾病慢性面容：面容憔悴、面色晦暗、苍白无华、暮光暗淡、表情忧虑。慢性消耗性疾病肝病面容：面色晦暗、额部、鼻背、双颊有褐色素沉着。甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安、烦躁易怒二尖瓣面容：面色晦暗、两颊紫红

20、、口唇发绀。4.体位：端坐呼吸：患者坐于床沿，以两手置于膝盖或扶床边，便于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度、增加肺通气量、减少回心血量和减轻心脏负担。被动体位：患者自己不能调整、变换身体位置。强迫体位：减轻痛苦仰卧：腹膜炎俯卧：脊柱疾病侧卧：胸膜疾病端坐呼吸：心肺功能蹲位：先天性发绀型心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：结石角弓反张：破伤风、小儿脑膜炎5.步态：蹒跚步态：佝偻、进行性肌营养不良醉酒步态：小脑、酒精、巴比妥共济失调性步态：脊髓病变慌张步态：帕金森跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫间歇性跛行：高血压、动脉硬化6.皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出。斑疹伤寒、丹毒玫瑰疹：

21、鲜红色圆形斑疹、2-3mm，病灶周围血管扩张，紧拉或按压皮肤使之消退，松开又复现。伤寒丘疹：凸出皮肤表面，局部颜色改变。药物疹、麻疹、湿疹。斑丘疹：丘疹周围皮肤发红。风疹、猩红热、药物热荨麻疹：皮肤隆起苍白色、红色局限性水肿，过敏反应疱疹：局限性高于皮面的腔性皮损。7.出血：瘀点2mm；紫癜 3-5mm；瘀斑5mm蜘蛛痣：皮肤小动脉分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。急慢性肝炎，雌激素，按压消失8.淋巴结：0.2-0.5cmvirchow淋巴结：胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管颈静脉入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。头部：方颅：佝偻、先

22、天性梅毒巨颅：膨大圆形、颈部静脉充盈、颅内压增高、压迫眼球、双目下视，巩膜外露、落日现象，脑积水眼：上睑下垂：重症肌无力、动眼神经麻痹K-F环：角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，外缘清晰，内缘模糊。酮代谢障碍、肝豆状核变性集合反射：1m外目标，逐渐靠近眼球，双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体调节。动眼神经功能口：Koplik斑：麻疹粘膜斑，第二磨牙的颊粘膜处出现针帽头大小白色斑点。猩红色、风疹、药物中毒扁桃体分级：咽腭弓、咽后壁中线颈部：颈静脉怒张：右心衰颈静脉搏动：三尖瓣关闭不全甲状腺检查：甲亢：低调连续性静脉“嗡鸣”音三度：看不出肿大能触及；看见肿大触及，胸锁乳突肌内；胸锁乳突肌外缘oliver征

23、：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管向下拽动。胸部1.体表标志胸骨角：胸骨上切迹下5cm，由胸骨体、胸骨柄的连接处向前突起而成。连接第二肋软骨、平对4、5胸椎、至气管分叉、心房上缘、上下纵膈分界。肋脊角：12肋骨与脊柱构成的夹角，肾脏、输尿管上端所在的区域。2.胸壁胸壁压痛：胸壁、肋骨炎症肋间隙隆起：大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢性阻塞性肺疾病3.胸廓桶状胸：前后径增大，肋骨与脊柱夹角大于45，肋间隙增宽饱满，腹上角增大，呼吸改变不明显。严重慢性阻塞性肺疾病、老年矮胖佝偻病胸：佝偻病串珠：胸骨两侧肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。漏斗胸鸡

24、胸4.乳房：顺序：健侧到患侧，指腹，旋转或来回滑动，外上象限开始顺时针。左到右。硬度、弹性、压痛包块的：部位（几点钟方向）、大小、外形、硬度、压痛、活动度。5.肺部：视诊：呼吸困难体位：端坐呼吸 充血性心力衰竭二尖瓣狭窄转卧或折身呼吸 充血性心力衰竭平卧呼吸 肺叶切除术神经性疾病呼吸频率：12-20次 呼吸和脉搏为1：4 每升高1c，增加4次/分Kussmaul呼吸：当严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，体液PH降低，刺激呼吸中枢，通过加深呼吸经肺脏排出CO2进行代偿，以调节血液酸碱平衡，这种深长的呼吸称之为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒。潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快

25、加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。间停呼吸（Biots呼吸） 表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。发生机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。触诊：1.语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传导到胸壁，引起共鸣的振动，被检查者的手触及。增强：1.肺泡炎症浸润，肺组织实变；2.接近胸膜巨大空腔，空洞共鸣。空洞型肺结核、肺脓肿减弱：1.肺泡含气量增多；慢性阻塞性肺疾病

26、；2.支气管阻塞，阻塞性肺不张；3.大量胸腔积液；4.胸壁皮下肿；5.胸膜明显增厚粘连。2.胸膜摩擦感：当胸膜腔内有纤维蛋白渗出附着于胸膜上，使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦可由检查者的手感觉到，即为胸膜摩擦感。犹如皮革摩擦的感觉。常于胸廓的下胸部容易触及。叩诊：1.Traube鼓音区：左侧腋前线有胃泡沉溺在，叩诊呈鼓音区。2.肺上界： 自斜方肌前缘中点开始分别向外、内侧叩诊，叩诊音由清音变浊音时即为肺上界的外内侧点，两点间清音的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，右侧较左侧稍窄,又称kronig峡。3.肺下界：移动范围：6-8cm4.异常叩诊音：浊音、实音：肺部大面积含气量减少，肺炎

27、、肺不张、肺水肿、肺梗死、肺硬化；占位性病变：肿瘤、肺包虫、囊虫病、肺脓肿胸腔积液、胸膜增厚过清音：肺张力减弱含气量增多：慢性阻塞性肺疾病鼓音：空腔型病变，空洞型肺结核、肺脓肿液化、肺囊肿气胸听诊：1、气管呼吸音：空气进出气管所发出的声音，粗糙响亮且高调。2、支气管呼吸音：气体在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”音响。音强且高调，吸气相 较呼气相短、较弱较低。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7 颈椎及第1、2胸椎附近。3、支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。吸气相与肺泡呼吸音相似，呼气相与支气管呼吸音相似。听诊部位：

28、胸骨两侧第1、2 肋间隙、肩胛间区第3 、4胸椎水平、肺尖前后部。4、肺泡呼吸音：气时气流经细支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡壁由松弛变紧张，呼气时肺泡壁由紧张变松弛，肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音产生的主要原因。叹息样或柔和的吹风样的“fu-fu”音，在大部分肺野均可闻及。异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙呼吸音2、异常支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失因进出肺内的气体流量减少和/或速度减慢及声音传导障碍所致。见于：胸廓活动受限：如胸痛、肋软骨骨化、胸膜高度肥厚神经、呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈肌瘫痪、神经元

29、病气道阻塞：肿瘤、异物痉挛等肺泡弹性减弱：如肺气肿压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等肺泡呼吸音增强双侧增强与进出肺内的气流量增多及流速较快有关，见于：机体需氧量增加导致呼吸运动增强：如发热、代谢亢进、运动等缺氧兴奋呼吸中枢，呼吸运动增强，如贫血、高原缺氧等酸中毒刺激呼吸中枢，如代谢性酸中毒单侧增强因一侧病变健侧代偿性呼吸运动增强所致。如一侧气胸、胸腔积液、肺不张等，健侧呼吸运动增强。呼气音延长呼出气流受限所致，见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等断续性呼吸音肺内局部炎症或支气管狭窄，气流不能均匀地进出肺泡，引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮状呼吸音

30、。常见于肺炎、肺结核。寒冷、疼痛和紧张时，断续性肌肉紧张收缩的附加音类似断续性呼吸音，应予以鉴别。粗糙呼吸音支气管轻度水肿或炎症浸润造成管壁不光滑或狭窄，气流进出不畅所致。见于支气管或肺部病变的早期。2、异常支气管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，或称管状呼吸音。原因：肺组织实变：支气管呼吸音通过致密的实变组织传到胸壁易于听到。如肺炎球菌肺炎实变期。肺内大空腔：肺内大空腔与支气管相通，周围肺组织存在实变时，支气管呼吸音在空腔内共鸣传到胸壁。常见于肺脓肿、空洞型肺结核。压迫性肺不张：压迫性肺不张时肺组织较致密又与支气管相通，类似于肺实变。常于胸腔积液区上方听到。

31、3、异常支气管肺泡呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。原因：肺部实变范围较小且与正常含气肺组织混合存在。肺实变的部位较深并被正常肺组织覆盖。见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、积液上方肺膨胀不全的区域。湿罗音 干啰音概念 吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物时，形成水泡破裂的声音。小支气管由于分泌物黏着而陷闭，吸气重新充气产生的爆破音。气管、支气管或细支气管狭窄或阻塞，空气吸入、呼出形成湍流。粘膜水肿、分泌物增加、支气管平滑肌兴奋、肿瘤异物阻塞特点 不易改变，吸气时产生，短暂而断续，一次连续多个，咳嗽减轻或消失持续时间较长的带乐性的呼吸附加音，音调高，强度性质易改变；呼气时明显，分类 1.响亮性：肺实变，空洞共鸣；2. 非响亮性：粗湿罗音：支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞中湿罗音：支气管炎、支气管肺炎细湿罗音：弥漫性肺间质纤维化捻发音：肺淤血、肺炎早期、肺泡炎高调：哨笛音，较小的支气管、细支气管低调：呻吟声、鼾声，气管、主支气管意义 局限性：支气管扩张、肺炎、肺结核双侧肺底：心力衰竭双侧肺部：支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘