产 科 住 院 病 历模板.doc

1、产 科 住 院 病 历 （一）住院号 姓名： 年龄： 工种: 籍贯： 体格检查：正住户口地址： 一般情况：好 体温： 脉搏：次/ 分 呼吸：次/ 分 入院日期： 年 月 日 ： 分 血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记 录： 年 月 日 ： 分 陈述者： 营养好 中 差 肤色 全身淋巴结主诉： 水肿 I II III IV现孕史： 孕 次 顺 产 次 头部：巩膜末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 颈部：气管 甲状腺 颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应 恶心 呕吐 头痛 厌食 胸部：乳房 乳头阴道流血孕 周 量 孕期用药 周 心药 名 量 肺曾患病毒感染 接受射线 吸烟 酒 其它 腹部

2、：肝 脾 脊柱产前检查无、有 首次孕 周 共 次 四肢：畸形 静脉曲张临床或高危情况： 外阴：疤痕 静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高 cm 复围 cm 先露衔接 胎方位 胎心 次/分胎膜未破、已破 羊水清 粪染 I II III 度肛查：尾骨动度 固定 欠佳 正常骶骨弧度 平 浅 中 深 钩坐骨棘宫口容受 公分先露月经史： 岁 天 经量 多 中 少 痛经 白带 宫颈评分： 估计胎儿 g 过去史： 骨盆外测：药物过敏 手术史 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 结婚史： 初（再）婚龄 岁 爱人年龄 岁 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm工种 健康 后矢状径 cm 右腕围 cm孕产史： 化验：分

3、娩方式 人流 性 别特殊检查：胎次生 产日 期年 月 顺 难早产自然流产刮宫引产死亡 男 女并发症初步诊断：家庭史： 签名待 产 记 录 （二）姓名 床号 住院号日期 时间血 压Hg/mm体温脉搏次/ 分胎心次/分胎儿大小宫缩 胎位 先露 固定 胎膜 宫口情况 检查者应注意的异常情况：产 程 经 过宫 颈 胎膜 宫 缩日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平 厚 薄宫口cm已破未破羊水颜色强度持续时间秒/ 次间歇时间分钟/次膀胱充盈饮食睡眠处 理 检查者特殊情况记录：分 娩 记 录（三）姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分羊水：色清 粪

4、染 I0 II0 III0 量正常 多 ml 少 ml宫口开全 年 月 日 时 分婴儿娩出 年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他娩出：胎方位 产瘤大小 部位胎盘免出 年 月 日 时 分一 二 三 总 程胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g娩出： 形态 体积 cm3产 程 剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m 绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II0 III0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点

5、连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无产后出血： ml(估计 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度：性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形：生 后 时 间呼 吸心 率肌 张 力喉 反 射肤 色 总 分 平 分 者一 分 钟 0 1 2 0 1 2 20 1 2 0 1 2 0 1 2五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2评分十 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2新生儿抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管

6、用药： 抢救者：产时用药：产后用药：阴道检查： 共 次手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者新 生 儿 记 录（四）产母姓名 年龄 床号 住院号 住址 出生时间 年 月 日 时 分 体格检查 年 月 日 时 分分娩方式 自然 胎吸 中、低产钳 剖宫产术 一般状况：反应：好、差 哭声：好 弱 呻吟臀助产 牵引 其他 面色：性别 台次 孕周 脐带

7、结扎方式 皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。身长 厘米 体重 克 头部：塑形：轻、重、无呼吸 正常 人工 颅骨重叠：冠状、矢状、人字缝胎头水中：部位：顶部、枕部、颞部：大小 cm血肿 部位、顶部、枕部：颞部、大小 cm呼 吸 心 率 喉反射皮肤颜色评分前囟 cm 张力 口腔 乳结立刻 次/分 次/分 分 心 肺一分钟 分 肝 脾五分钟 分 四肢 肛门十分钟 分 生殖器 髋关节新生儿评分畸形诊断 检查者母亲产产时合并症出生前胎儿情况出生时特殊情况处理脐 带 大 便小 便呕 吐 哺 乳日期 体重g皮肤黄疸口腔脱感染出血颜色性状 有 无 量性质母乳牛乳混合臀部/出院日期： 年 月 日 出院体重： 克

8、 脐带 （未、已脱 天）查体异常 转科 转院结 论： 医嘱足印（男左、女右）出院记录死亡日期 死亡诊断 签名： 盖印者：产 后 记 录（五）姓名 床号 住院号分娩日期： 年 月 日 时乳 房 子 宫 恶 露 伤 口压 痛日期起卧床乳量红肿乳头裂宫高 有 无 色 量 臭性状正常异常尿潴留全 身 情 况 签 名伤口折线愈合情况： I 期 II 期 III 期产 科 出 院 记 录（六）姓 名： 年龄 孕次 产次 入院日期： 年 月 日分娩日期： 年 月 日 时 出院时间： 年 月 日分娩方式: 顺产 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引 刮宫产 其它手术指征：宫内窘迫 产程停滞（一程二程） 胎位不正（臀 横

9、）头位难产 骨盆狭窄 其它会阴情况：切开（左 中 右） 撕裂（ II III 度）产后失血 ML 胎 盘：完整 不完整 胎膜残留 徒手剥离 清宫 刮宫婴儿情况：活婴 男、女 体重 g 畸形 死胎 死产 新生儿死亡 评分孕 期：产时、产后特殊情况处理：出 院 情 况产 妇：宫底高会阴伤口： I II III 期愈合 腹部伤口：I II III 期愈合其它异常情况：出院诊断：第 胎 第 产 周 宫内孕 产 婴 婴 儿：一般情况 心 肺 黄疸（无 轻 中 重）脐带： 已脱 未脱 脐窝： 干燥 不干燥胎头血肿： 无 有 大小 部位（左顶 右顶 其它 ）其它特殊情况：转儿科： 后 日 转科诊断：七天转归：签名：*县*（镇）中心卫生院住院病人出院病情证明书住院号 科室 床号 入院日期： 年 月 日 时姓 名 性别 年龄 岁 出院日期： 年 月 日 时病人单位（或住址）：出院诊断：诊疗小结：出院医嘱及建议：备注（包括手术名称)主管医师签名： 年 月 日（盖章）说明：1、此证明未经我院加盖出院证明章无效。2、涂改未加盖我院出院证明章无效。3、此证明仅证明病人出院时病情。 4、请妥善保管，遗失不补。