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北京市生育登记信息采集表 拟生育孩次（一孩 二孩） 女方姓名： 民族 : 出生日期： 年 月 日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚姻状况： 初婚 再婚 复婚 婚史情况： 子女情况：共 生育（ ）个子女 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生 日期： 年 月 日 - 男 方姓名： 民族 : 出生日期： 年 月 日 身份证号： 工作单位： 户籍地址： 现住地址： 婚姻状况： 初婚 再婚 复婚 婚史情况： 子女情况：共 生育（ ）个子女 子女姓名： 性别： 出 生日期： 年 月 日 子女姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 本人承诺以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 个人签字： （女方） （男方） 联系电话： （女方） （男方） 年 月 日 备注： 1.请用碳素笔或签字笔填写。 2.“”选婚姻状况初、再、复婚； 若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的，应说明既往婚史、子女情况。 3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。 4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的，已解除收养关系的子女不在此限。 5.相应法律后果包括但不限于取消生育服务证、注销户口及其他行政、司法责 任。 6.本承诺一式一份，必须由承诺人本人签名，由办理机关留存 。
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